Résumé de l'activité

Tableau PCP 1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire

Depuis 1982, année de la première greffe cardio-pulmonaire, et 1987, année de la première greffe pulmonaire (greffes enregistrées dans Cristal), un total de 773 greffes cardio-pulmonaires (dont 761 dans des équipes actives à ce jour) et 2 174 greffes de poumon ont été enregistrées (dont 2 111 dans des équipes actives à ce jour), ce qui représente l'expérience cumulée globale française en matière de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire. Sur l'ensemble du territoire national, on estime à 186 le nombre de porteurs d'un greffon cœur-poumons fonctionnel au 31 décembre 2008 et à 833 (dont 3 greffés dans une équipe fermée à ce jour) celui des porteurs d'un greffon pulmonaire.

Inscription en attente et devenir des candidats

Liste d'attente

En 2008, le nombre de nouveaux malades inscrits sur la liste d'attente a augmenté de 13 % par rapport à 2007 (322 contre 286) avec une augmentation de 52 % pour les cœur-poumons et de 8 % pour les poumons. Le nombre de malades restant inscrits au 1^er janvier 2009 a augmenté de 24 % par rapport au 1^er janvier 2008 avec une augmentation de 14 % pour les cœur-poumons et de 26 % pour le poumon. Les indications principales d'inscription en liste d'attente pour une greffe pulmonaire restent la mucoviscidose (31 %), l'emphysème (28 %) et la fibrose pulmonaire (20 %). L'hypertension artérielle pulmonaire (75 %) est l'indication principale d'inscription en liste d'attente pour une greffe cœur-poumons (mucoviscidose : 9 % ; emphysème-BPCO + fibrose pulmonaire : 9 %).

Durée d'attente avant greffe

La médiane de durée d'attente avant une greffe cœur-poumons reste stable ces dernières années, 10 mois pour la période 2007-2008 et 10,8 mois pour la période 2003-2006. Depuis les modifications des règles de prélevabilité des greffons pulmonaires en 2003 et l'augmentation d'activité de greffe observée dès 2004, la médiane de durée d'attente avant une greffe pulmonaire reste basse : 4,4 mois pour la période 2007-2008.

Mortalité en liste d'attente

Alors que 2008 a été la première année pleine depuis la mise en place des super-urgences, le taux d'incidence de décès en attente diminue (17,9 décès pour 100 patient-années contre 22,9 en 2007). La mortalité en liste d'attente de greffe pulmonaire a diminué depuis 2003 (28,8 décès pour 100 patient-années contre 17,9 en 2008) après l'augmentation de l'activité de greffe. En 2008, le pourcentage de décès a été plus important parmi les nouveaux inscrits que parmi les malades restant en attente au 1^er janvier. En ce qui concerne les greffes cardio-pulmonaires, le taux d'incidence de décès en attente reste extrêmement élevé avec 47,1 décès pour 100 patient-années.

Prélèvement en vue de greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire

Figure PCP 1. Evolution du nombre de donneurs prélevés d'un greffon pulmonaire ou cardio-pulmonaire parmi les donneurs prélevés d'au moins un greffon

En 2008 comme en 2007, l'efficacité du prélèvement en vue de greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire est restée faible avec seulement 13 % (204) des 1 563 donneurs prélevés d'un greffon en France qui ont fait l'objet d'un prélèvement pulmonaire ou cardio-pulmonaire. La part des donneurs âgés de plus de 50 ans (cohorte 50-59 ans et > 60 ans) est stable (34 %).

Attribution des greffons et priorités

La greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire a bénéficié de la mise en place de priorités nationales dites super-urgences (SU) en septembre 2006 pour le cœur-poumons et en juillet 2007 pour le poumon.

En 2008, 53 % (10) des greffes cardio-pulmonaires ont été effectuées dans le cadre d'une SU contre 35 % (7) en 2007. La proportion de greffes pulmonaires réalisées dans le cadre d'une SU a été en 2008 de 19 % (38) alors qu'elle était de 12 % au cours des 6 derniers mois de l'année 2007 (13 SU sur 108 greffes réalisées entre le 1^er juillet 2007 et le 31 décembre 2007). L'évolution du nombre de demandes de SU doit être évaluée sur une période plus longue. Une augmentation considérable comme celle observée en greffe cardiaque amènerait à une redéfinition des critères de SU. La totalité des demandes de SU cœur-poumons a été acceptée par les experts tandis que 3 demandes de dérogation de groupe en greffe pulmonaire ont été refusées.

Activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire

Après 4 années consécutives d'augmentation d'activité de la greffe pulmonaire et de stabilité de la greffe cardio-pulmonaire, il y a eu en 2008 une diminution d'activité de 4 % (3,4 % pour la greffe pulmonaire et 5 % pour la greffe cardio-pulmonaire). Le nombre de greffes bi-pulmonaires a diminué et celui de greffes mono-pulmonaires a augmenté. L'activité de 2008 reste en progression de 134 % par rapport à 2003. Les indications les plus fréquentes de greffe cardio-pulmonaire restent l'hypertension artérielle pulmonaire (63 %) et la mucoviscidose (16 %) et celles de greffe pulmonaire la mucoviscidose (34 %), l'emphysème-BPCO (27 %) et la fibrose pulmonaire (21 %). Parmi les 14 équipes autorisées, 6 n'ont réalisé aucune greffe cardio-pulmonaire. Parmi les 13 équipes de greffe pulmonaire autorisées, 4 ont réalisé moins de 11 greffes, 4 entre 11 et 20 et 5 plus de 20 greffes. La pénurie de greffons mesurée par le nombre total de candidats à une greffe pour un greffon s'est légèrement accentuée en 2008 par rapport à 2007 (2,3 contre 2,0) mais reste moindre qu'en 2003 (4,3 candidats pour un greffon). Cet indicateur était de 2,1 pour le poumon et de 3,8 pour le cœur-poumons.

Figure PCP 2. Evolution de l'activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire

Survie post greffe

La survie après une greffe mono-pulmonaire, bi-pulmonaire et cœur-poumons réalisée entre 1993 et 2007 est respectivement de 64 %, 72 % et 60 % à un an ; de 39 %, 51 % et 45 % à 5 ans et de 22 %, 37 % et 36 % à 10 ans. Elle dépend en particulier de l'indication de la greffe : les malades atteints de mucoviscidose ont une survie significativement meilleure. L'analyse de la survie selon la période de greffe montre que pour la greffe cardio-pulmonaire les malades greffés sur la période la plus récente ont une survie inférieure à ceux greffés pendant la période précédente alors que pour la greffe pulmonaire la survie continue de s'améliorer mais les effectifs faibles et le manque de recul incitent à une interprétation prudente.

Figure PCP 3. Survie du receveur après greffe cardio-pulmonaire selon la période de greffe (1987-2007)

Figure PCP 4. Survie du receveur après greffe pulmonaire selon la période de greffe (1987-2007)

Conclusion

Les caractéristiques des résultats de cette année sont :

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d'attente en augmentation ;
• une diminution légère de l'activité de greffe (4 %) touchant aussi bien la greffe cardio-pulmonaire (5 %) que la greffe pulmonaire (3,4 %) associée à une accentuation de la pénurie (2,3 candidats à une greffe pour un greffon) ;
• la persistance d'un pourcentage de donneurs prélevés d'un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire faible (204 pour 1 563 donneurs prélevés en 2008) ;
• l'accroissement des demandes d'inscription en super-urgence avec 53 % des greffes cœur-poumons et 19 % des greffes pulmonaires de l'année réalisées dans le cadre d'une super-urgence.

L'Agence de la biomédecine engage une réflexion sur un score d'attribution des greffons pulmonaires au vu des expériences internationales.