Les grandes tendances de l’année sont les suivantes :
Pour l’ensemble des donneurs décédés :
En 2009, le taux global de prélèvement au niveau national est de 24,2 par million d’habitants (pmh) pour une population de 63,9 millions d’habitants, tenant compte des donneurs décédés de mort encéphalique et de ceux décédés après arrêt cardiaque.
Pour les sujets en état de mort encéphalique seuls :
Après une constante progression durant ces 15 dernières années, l’activité de recensement du nombre de donneurs potentiels et de prélèvement a diminué en 2009. Le taux national de prélèvement passe à 23,2 pmh. Cette évolution de l’activité est en partie liée à une augmentation du taux d’opposition par rapport aux années précédentes et qui est passé à 32,2 % en 2009. La moyenne d’âge en 2009 des donneurs prélevés se stabilise à 51,6 ans.
Pour les sujets décédés après arrêt cardiaque :
Le programme de prélèvement sur donneurs décédés après arrêt cardiaque mis en place depuis la fin 2006, progresse sensiblement : 62 donneurs (1 pmh) ont fait l’objet d’un prélèvement de reins et 70 greffes de rein (2,4% des greffes rénales) ont ainsi pu être réalisées.
Pour les donneurs vivants :
En 2009, l’activité est stable par rapport à celle de 2008 : 235 donneurs (3,7 pmh) ont permis la réalisation de 223 greffes de rein (7,9 % des greffes rénales) et 12 greffes de lobes de foie (1,1 % des greffes hépatiques).
Prélèvement sur donneur décédé de mort encéphalique
Les autorisations de prélèvement
Un total de 169 établissements sont autorisés à l’activité de prélèvement d’organes sur donneur décédé, soit 2,4 établissements autorisés pmh. Les autorisations de prélèvement couvrent actuellement quasiment tout le territoire français avec en 2009, 3 nouveaux départements (Alpes de Haute Provence, Haute Marne, Haute Saône) ; 2 départements restent sans établissements autorisés (Creuse, Lozère).
En 2009, 13 départements comptant au moins un établissement autorisé n’ont eu aucune activité de prélèvement (Figure P 6), contre 7 en 2008. En pratique, les 2 départements qui restent sans établissement autorisé et les 13 départements autorisés mais sans activité déclarée ont, pour la majorité, organisé cette activité en « réseau » avec d’autres établissements situés à proximité, conformément à la loi de bioéthique du 6 août 2004.
Activité de prélèvement en 2009
Le nombre de sujets en état de mort encéphalique déclarés à l’Agence de la biomédecine (ou donneurs recensés) a été de 3081, soit 3 % de moins qu’en 2008, pour atteindre le taux national de recensement de 48,2 donneurs recensés pmh contre 50 pmh en 2008.
Le prélèvement des organes a aussi baissé en France en 2009. Parmi les donneurs recensés en 2009, 1481 (48 % des donneurs recensés) ont effectivement été prélevés, ce qui correspond à un taux national de 23,2 en 2009 contre 24,6 donneurs prélevés pmh en 2008 (n=1563) (Figures P 1 et 2).
Figure P 1. Evolution de l'activité de prélèvement de donneurs décédés de mort encéphalique
Recensement/prélèvement régional
La nouvelle organisation territoriale de l’Agence, destinée à s’ajuster sur les schémas interrégionaux d’organisation sanitaire de la greffe – SIOS, à conduit à réorganiser les services de régulation et d’appui – SRA. La création au 1er juillet 2008 de la direction opérationnelle du prélèvement et de la greffe regroupant les SRA régionaux et l’ancien SRA national (maintenant pôle national de répartition des greffons) complète cette nouvelle organisation de l’activité de prélèvement. Le fonctionnement des établissements en réseau a permis une redistribution des activités de recensement et de prélèvement dans la plupart des interrégions du SIOS (Tableau P 1). Par comparaison à 2008, les interrégions Sud-Ouest et Ile de France ont progressé ; l’interrégion Ouest garde un taux élevé de recensement à 59,1 pmh. Le taux de prélèvement des interrégions Ouest, Sud-Ouest et Sud Méditerranée est supérieur au taux national. Les régions qui ont eu la plus forte progression du taux de prélèvement en 2009 sont : Bourgogne, Languedoc-Roussillon et Corse ainsi que Franche-Comté. Certaines régions enregistrent néanmoins une baisse de leurs taux de prélèvement : les régions Centre, Haute-Normandie, Midi-Pyrénées et Nord-Pas-de-Calais par exemple voient leurs taux de prélèvement baisser de 5 à 7%. Mais malgré des disparités persistantes, la tendance est à l’amélioration dans la majorité des régions. (Tableaux P5, Figure P2)
Figure P 2. Taux de sujets en état de mort encéphalique prélevés par million d'habitants dans les régions en 2009
En 2009, l’âge moyen des donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe se stabilise à 51,6 ans en France. Comme dans la plupart des pays, la tendance observée depuis 1996 vers une augmentation significative de l’âge moyen des donneurs s’est confirmée jusqu’en 2008 (51,9 ans) (Tableau P 6). La répartition par tranche d’âge montre une faible progression des donneurs de plus de 65 ans (26,3 contre 25,7 % en 2008); en valeur absolue le nombre de donneurs de plus de 65 ans a presque doublé depuis 2004 (Figure P3). La part des donneurs dans la tranche d’âge (50-64 ans), quant à elle, diminue légèrement à 32,9 % pour atteindre le même niveau qu’en 2006. En revanche, la proportion des donneurs dans les tranches d’âge 0-17 ans et 18-49 ans tend à diminuer depuis plusieurs années et représente en 2009 3,5 % et 37,3 %, respectivement.
Cette tendance s’observe pour les donneurs prélevés de rein ou de foie (Tableau P8). Pour le cœur, la répartition par tranche d’âge est plutôt stable dans le temps (âge moyen 38,9 en 2009 contre 34,6 ans en 2000). Pour le poumon, l’augmentation d’activité de prélèvement s’est faite chez des donneurs âgés de (18-49 ans) et de (50-64 ans) ; à noter, 5 donneurs de greffon pulmonaire âgés de plus 65 ans. Par ailleurs, le prélèvement de rein parmi les donneurs âgés de 65 ans et plus, progresse légèrement en 2009 (23,7 contre 23,0 % en 2008). Contrairement aux années précédentes, aucun prélèvement de greffon cardiaque n’a été réalisé chez des donneurs âgés de 65 ans et plus.
Figure P 3. Evolution de la répartition par âge des donneurs décédés de mort encéphalique prélevés
Echanges internationaux
En 2009, le nombre d’organes échangés entre la France et ses voisins européens reste faible : importation de 7 greffons (5 cœurs, 1 foie et 1 intestin) et exportation de 24 greffons (4 reins, 15 foies, 3 cœurs, 1 poumon et 1 greffon d’îlots de Langerhans). (Tableau P2).
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Les causes de non prélèvement des donneurs
Les causes de non prélèvement sont multiples, la recherche de la volonté du défunt par les coordinations hospitalières démontre soit que le défunt n’était pas favorable au don, soit que la famille exprime sa propre opposition, mais in fine cette opposition au don occupe toujours la première place en 2009.
En 2009, le taux d’opposition national brut parmi les donneurs potentiels recensés reste au dessus du seuil des 30 % (32,3 % contre 30,7% en 2008), ce qui représente 996 donneurs non prélevés pour ce motif (976 en 2008). Si l’on se réfère à la population des donneurs sans contre-indication médicale au prélèvement, le taux d’opposition est passé de 38 à 40 % (Tableau P11). Les taux d’opposition selon les régions varient de 18,7% en Poitou-Charentes à 53,3% en Guadeloupe (Figure P8, Tableau P 10).
La part des donneurs non prélevés pour « antécédents du donneur » est stable depuis 1999 (Tableau P 12). En 2009, elle représente 10,8 % des donneurs recensés (332 contre 357 en 2008). Les principales pathologies retrouvées sont les maladies tumorales (29,5 %) ou les maladies transmissibles virales (13,5 %).
La positivité d’un marqueur de maladie infectieuse représente, parmi les antécédents du donneur, la deuxième cause excluant le don : 21 % des cas (69/332) (Tableau P13).
Le décret du 23 décembre 2005 a autorisé la greffe à partir de donneurs ayant été en contact avec le VHB, le VHC ou la syphilis, à des receveurs de rein, de foie, de cœur et de poumon (en dehors de l’urgence) sélectionnés et consentants. Les premières évaluations de 2006 à 2008 permettent de constater que le nombre de donneurs, porteurs des marqueurs viraux concernés et prélevés d’au moins un organe, a été de 83 en 2006, 116 en 2007 et 74 en 2008 ; en 2009, 97 de ce type de donneurs ont été prélevés d’au moins un organe (3 % des donneurs recensés). Parmi l’ensemble de ces donneurs, seulement 15 étaient porteurs du VHC (4 en 2006, 2 en 2007, 3 en 2008 et 6 en 2009) (Tableau P28).
En ce qui concerne les pathologies malignes, 98 cas ont été une cause de non prélèvement du donneur, auxquels il faut ajouter 31 donneurs pour lesquels les organes prélevés n’ont pas été greffés du fait d’une tumeur ou d’une suspicion de tumeur découverte lors du prélèvement. Au total ce sont donc 129 donneurs ou organes ont été récusés pour ce motif parmi la population des donneurs recensés, soit 4,2 % d’une population d’âge moyen de 62,5 ans (la moyenne d’âge des donneurs recensés).
L’âge représente 6,6% (22/332) des causes de non prélèvement, du fait que l’âge en soi n’est pas considéré comme critère de non prélèvement par les équipes de prélèvement (Tableau P13). Le détail par organes est présenté dans les Tableaux 14-17.
Figure P 4. Devenir des sujets en état de mort encéphalique recensés en 2009
Total |
Les causes de décès des donneurs
Les causes de décès des donneurs sont principalement les accidents vasculaires cérébraux, les traumatismes crâniens, les anoxies et les intoxications.
Les tendances observées depuis 2005, à savoir une progression des causes vasculaires et une diminution des causes traumatiques, qu’il s’agisse d’accident de la voie publique (AVP) ou d’autres causes se confirment. Les anoxies dépassent les AVP depuis 2005.
En 2009, le pourcentage de décès lié aux causes vasculaires (57%), aux anoxies (12%) ou aux AVP (10%) reste stable (Figure P5). La répartition des causes de décès en fonction de l’âge des donneurs recensés montre une progression des donneurs âgés de plus de 50 ans décédés d’un accident vasculaire cérébral-AVC qui a presque doublé sur ces 10 dernières années ; l’évolution s’est faite de façon inverse pour les donneurs de moins de 50 ans décédés d’un traumatisme (Tableau P7).
Le taux de prélèvement par type d’organe a progressé en 2009 sauf pour le rein (Tableau P 9) : la part des donneurs dont le cœur a été prélevé est de 25,7% contre 24,9% en 2008 et pour le poumon de 15,3% contre 11,8%. La part des donneurs dont le foie a été prélevé est de 71,8% contre 67,2% en 2008 et pour le rein de 96,2% contre 96,4%. Il existe, cependant, de grandes disparités sur le territoire national en fonction probablement des besoins locaux. Par ailleurs, il faut noter que le nombre de greffons prélevés et non greffés a diminué en 2009 soit 6,3% pour le cœur (7,5% en 2008), 6,3% pour le foie (8,7% en 2008), 7,1% pour le rein (8,6% en 2008), excepté pour le poumon (11,5% contre 9,7% en 2008) (Tableau P18). Les causes de non-greffe des greffons prélevés sont détaillées par organe dans les tableaux P19 à P25 : l’item le plus fréquent reste la « mauvaise qualité du greffon ».
Figure P 5. Evolution des causes de décès des sujets en état de mort encéphalique recensés
Prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque
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Moyenne d'âge des donneurs dont 1 rein a été greffé (IC 95 %) |
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Suite au décret du 2 août 2005, la réintroduction de l’activité du prélèvement sur donneur décédé après un arrêt cardiaque (DDAC) est effective depuis octobre 2006 et n’a concerné dans un premier temps que le rein. Sa mise en place sur 11 centres hospitaliers pilotes reste progressive, selon un protocole strictement encadré. En 2009, 12 centres sont autorisés avec 1 nouveau centre (H.Mondor-Créteil). L’extension au prélèvement de foie est rendue possible depuis 2009 ; les 2 centres Pitié-Salpêtrière et Saint-Louis sont autorisés à cette activité.
En 2009, le nombre de sujets décédés après un arrêt cardiaque déclarés à l’Agence de la biomédecine est de 108 (122 en 2008), soit un taux de recensement de 1,7 pmh (Tableau P3). Le taux de prélèvement est meilleur en 2009 avec 62 donneurs sur les 9 sites actifs (57 % des recensés) ayant fait l’objet de prélèvement de reins, soit un taux national de 1 donneur prélevé pmh (0,7 pmh en 2008). L’activité de prélèvement par centre est présentée dans le Tableau P31. L’âge moyen des donneurs reste à 41 ans. Parmi les causes de non prélèvement, le taux d’opposition représente 24,1 % (contre 32,8 % en 2008), les antécédents du donneur constituent un obstacle au prélèvement dans 17,6 % des cas (28,7 % en 2008) (Tableau P33). En 2009, 70 greffes rénales (52 en 2008) ont été réalisées, soit 2,5 % de l’activité totale de greffe de rein.
Prélèvement sur donneur vivant
L’activité de prélèvement sur donneur vivant est restée stable par rapport à 2008 pour le prélèvement rénal et reste marginale pour le prélèvement de foie. Le nombre de donneurs vivants candidats adressés en 2009 par les équipes de greffe aux comités donneurs vivants et auditionnés est de 270, dont 251 pour un don de rein, 17 pour un don de lobe de foie et 2 pour un don de lobe de poumon. A la suite de ces entretiens, 269 autorisations ont été délivrées par les comités et 1 cas a donné lieu à une décision négative. De janvier à décembre 2009, 235 (3,7 pmh) donneurs vivants ont fait l’objet d’un prélèvement contre 232 en 2008 : 223 reins, soit 7,9 % des prélèvements de rein, 12 foies (3 droits et 9 gauches), soit 1 % des prélèvements de foie (Tableau P4). L’activité de prélèvement de rein sur donneur vivant se concentre essentiellement sur 4 régions : en Ile de France (41,2 %), Rhône-Alpes (9,4 %), Lorraine (8,9%) et les Pays de la Loire (7,6%) (Tableau P35). Les autres régions réalisent moins de 10 prélèvements.
Typologie des donneurs
L’élargissement du champ des donneurs vivants (loi de bioéthique du 6 août 2004) a peu de répercussions sur le profil du lien de parenté entre le donneur et le receveur depuis 4 ans. En 2009, les donneurs vivants de rein ou de foie sont, comme en 2005, essentiellement les pères et mères (66 soit 30 % en rein, 7 soit 58% en foie), les frères et sœurs (69 soit 31 % en rein, 1 soit 8% en foie), les conjoints (63 soit 28 % en rein, 2 soit 17% en foie). Les autres catégories auxquelles s’adresse l’extension du cercle des donneurs augmentent légèrement cette année: fils, filles (8 soit 4 % en rein, 1 soit 8% en foie) ainsi que les cousins, les oncles et les tantes et les personnes justifiant de 2 ans de vie commune avec le receveur (16 soit 8 %, 1 soit 8% en foie) (chapitres greffe rénale et greffe hépatique).
En 2009, pour la seconde fois en plus de 10 ans, les activités de recensement et de prélèvement ont légèrement diminué, et ce après une progression constante durant ces dernières années. Diminuer le taux d’opposition constitue l’objectif majeur pour augmenter le nombre de greffes d’organes. L’évolution des caractéristiques des donneurs tend vers une augmentation certaine de la moyenne d’âge, notamment pour les donneurs âgés de 65 ans et plus. Par voie de conséquence, les causes de décès se répartissent de façon stable depuis 4 ans, avec plus de la moitié d’origine vasculaire.
La mise en place de la nouvelle organisation territoriale depuis 3 ans et plus récemment, celle de la direction opérationnelle du prélèvement et de la greffe, participent tous deux à la diminution des disparités inter-régionales et restent une piste d’amélioration potentielle. La poursuite du développement de l’activité de prélèvement à partir du donneur décédé après arrêt cardiaque et la relance de l’activité à partir du donneur vivant constituent d’autres leviers d’amélioration pour 2010.