|
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2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
Liste d'attente |
|
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|
|
|
|
|
- malades restant en attente au 1er janvier de chaque année |
304 |
272 |
253 |
240 |
270 |
300 |
310 |
|
- nouveaux inscrits dans l'année |
430 |
439 |
454 |
508 |
508 |
485 |
|
|
- décédés dans l'année |
91 |
70 |
71 |
70 |
66 |
68 |
|
|
Sortis de la liste d'attente |
54 |
49 |
38 |
42 |
52 |
48 |
|
|
Sortis de la liste d'attente pour aggravation |
12 |
11 |
6 |
8 |
18 |
12 |
|
Greffes |
317 |
339 |
358 |
366 |
360 |
359 |
|
|
- dont greffes avec donneur vivant |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
|
Greffes (pmh) |
5,2 |
5,5 |
5,8 |
5,8 |
5,7 |
5,6 |
|
|
Pmh : par million d'habitants |
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Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, un total de 10 276 greffes de cœur a été réalisé (dont 231 par des équipes aujourd’hui inactives). Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon cardiaque est de 3 788 au 31 décembre 2009 (dont 3 764 suivis par des équipes toujours actives).
Inscription en liste d’attente et devenir des candidats
Liste d’attente
En 2009, 485 nouveaux malades ont été inscrits sur la liste d’attente. Avec 7,6 malades inscrits par million d’habitants, l’incidence d’inscription sur la liste d’attente a légèrement diminué par rapport à 2008 (8 pmh). Parmi ces 485 malades, 33 ont moins de 18 ans et 19 plus de 65 ans, et, respectivement 23 et 22 ont un taux d’anticorps anti-HLA de classe I et de classe II > 5%. Les cardiomyopathies dilatées et les cardiopathies ischémiques restent les cardiopathies les plus fréquentes avec respectivement 47% et 32% des nouvelles inscriptions. Le nombre de malades restant inscrits au 1er janvier 2010 est de 310 et continue ainsi d’augmenter par rapport aux années précédentes.
Durée d’attente avant greffe
La durée médiane d’attente pour la cohorte des malades inscrits sur la période 2007-2009 est de 3,5 mois. Cette durée d’attente est comparable à celle des malades inscrits pendant la période 2003- 2006. La médiane d’attente varie avec le groupe sanguin - les malades du groupe A et du groupe AB attendent moins longtemps que ceux des groupes B et O – ainsi qu’avec le centre de transplantation (Limoges et Tours 1,4 mois – Toulouse 19,6 mois). La durée d’attente est plus courte pour les enfants que pour les adultes.
Mortalité en liste d’attente
Le taux d’incidence de décès comme le taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggravation de l’état médical continuent de diminuer avec respectivement 22,2 et 26,1 pour 100 patient-années en 2009.
Prélèvement en vue de greffe cardiaque
En 2009, 26 % environ des donneurs décédés en état de mort encéphalique en France prélevés d’un greffon ont été prélevés d’un greffon cardiaque (380 pour 1481). L’analyse des causes de non prélèvement des greffons cardiaques chez les donneurs prélevés d’au moins un organe montre que l’âge et les antécédents cardiovasculaires du donneur sont les raisons les plus fréquentes de non prélèvement devant une mauvaise fonction ventriculaire. Une étude de la faisabilité et de l’impact de la réalisation d’une coronarographie du donneur sur le taux de prélèvements des greffons cardiaques devrait être prochainement effectuée. Parmi les 380 greffons cardiaques prélevés, 359 ont été greffés. Le pourcentage de greffons prélevés et non greffés est stable ; ces greffons sont destinés aux banques de tissus valvulaires (chapitre «Prélèvement, conservation et greffe de tissus »).
|
Année de prélèvement |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon cardiaque |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon autre que le cœur |
Total de donneurs prélevés d'au moins un greffon |
|
1997 |
456 |
425 |
881 |
|
1998 |
510 |
484 |
994 |
|
1999 |
421 |
549 |
970 |
|
2000 |
414 |
602 |
1 016 |
|
2001 |
373 |
692 |
1 065 |
|
2002 |
381 |
817 |
1 198 |
|
2003 |
323 |
796 |
1 119 |
|
2004 |
362 |
929 |
1 291 |
|
2005 |
395 |
976 |
1 371 |
|
2006 |
421 |
1 021 |
1 442 |
|
2007 |
393 |
1 168 |
1 561 |
|
2008 |
389 |
1 174 |
1 563 |
|
2009 |
380 |
1 101 |
1 481 |
Attribution des greffons et priorités
L’attribution prioritaire des greffons répond aux conditions d’urgence vitale ou de difficultés particulières d’accès à la greffe (par exemple groupes sanguins rares, enfants). On distingue les super-urgences (nationales) et les urgences régionales. Les super-urgences se répartissent en super-urgences 1 (SU1) et en super-urgences 2 (SU2). Les premières s’adressent aux malades en situation d’urgence vitale, qui ont une indication de mise en place d’une assistance circulatoire mécanique de longue durée. Les secondes, quant à elles, s’adressent aux malades qui sont déjà sous assistance circulatoire mécanique et qui présentent une complication. Les dérogations de groupe sanguin sont soit isolées, soit associées aux urgences et super-urgences.
La singularité de 2009 est que pour la première fois depuis la mise en place des SU, en 2004, la proportion de malades greffés dans le cadre d’une SU a été stable par rapport à l’année précédente (53% des greffes en 2009). Il s’agissait très majoritairement de malades greffés dans le cadre d’une SU1. Cependant le nombre de malades parmi les inscrits pour lesquels une demande de SU1 a été faite a encore augmenté de 12% (224 en 2009 versus 200 en 2008). Fin 2009, les critères d’inscription en SU1 et en SU2 ont été modifiés. Pour les SU1, la notion d’indication formelle d’assistance mécanique a été précisée et pour les SU2, la liste des complications donnant la possibilité d’un accès à la SU2 a été élargie.
Le niveau élevé de recours aux SU1 est probablement la conséquence de l’inscription sur la liste d’attente de candidats à la greffe à un moment où leur état de santé est très altéré. Effectivement plus de 70% des malades inscrits en SU1 le sont dans les 8 jours suivant leur inscription sur la liste nationale d’attente. Ce point soulève la question des indications d’inscription sur la liste d’attente de greffe cardiaque et de la place de la greffe dans la filière de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Une étude de faisabilité de l’évaluation des besoins des insuffisants cardiaques et de l’impact de leur trajectoire sur leur devenir doit être initiée par l’Agence de la biomédecine en 2010. De plus la proportion stable de greffes faites dans le cadre d’une SU, alors que la proportion des inscrits pour qui une demande de SU est faite augmente, suggère que le système atteint ses limites et ne permet plus de donner accès à un greffon à tous les malades inscrits en SU. Une possibilité pour classer les malades inscrits en SU serait de tenir compte à coté de l’urgence du bénéfice individuel de la greffe. Une ambitieuse étude prospective dont l’objectif est d’identifier les paramètres du bénéfice individuel à la greffe a débuté début 2010.
Le nombre de greffes cardiaques est stable à une unité près (359 en 2009 contre 360 en 2008) et l’activité s’établit à 5,6 greffes cardiaques par million d’habitants. Les cardiopathies les plus fréquentes conduisant à la greffe sont les cardiomyopathies dilatées (50 %) et les cardiopathies ischémiques (32 %). En 2009, 337 adultes et 22 enfants ont été greffés. La pénurie de greffons mesurée par le nombre total de candidats à une greffe pour un greffon est inchangée par rapport à 2008 (2,2) mais reste moindre qu’en 2003 (2,6 candidats pour un greffon). Il existe une disparité d’activité entre les équipes. Parmi les 25 équipes actives, 9 réalisent moins de 10 greffes, 13 entre 10 et 20 greffes et 3 plus de 20 greffes dans l’année.
|
Année de greffe |
Total greffe |
Dont domino |
|
1986 |
294 |
0 |
|
1987 |
462 |
0 |
|
1988 |
556 |
0 |
|
1989 |
626 |
0 |
|
1990 |
639 |
0 |
|
1991 |
632 |
0 |
|
1992 |
559 |
0 |
|
1993 |
525 |
0 |
|
1994 |
430 |
0 |
|
1995 |
408 |
0 |
|
1996 |
397 |
0 |
|
1997 |
366 |
3 |
|
1998 |
370 |
0 |
|
1999 |
321 |
0 |
|
2000 |
328 |
0 |
|
2001 |
316 |
1 |
|
2002 |
319 |
0 |
|
2003 |
283 |
1 |
|
2004 |
317 |
0 |
|
2005 |
339 |
0 |
|
2006 |
358 |
0 |
|
2007 |
366 |
1 |
|
2008 |
360 |
0 |
|
2009 |
359 |
0 |
La survie du receveur après greffe cardiaque réalisée entre 1993 et 2008 est de 74% à un an 65% à 5 ans et de 53% à 10 ans. Elle dépend en particulier de l’âge du receveur, les malades de plus de 60 ans ont une survie significativement plus faible. La survie après une retransplantation est plus faible qu’après une transplantation. L’analyse de la survie selon la période de greffe montre qu’il n’y a pas d’amélioration de la survie sur la période la plus récente. L’explication la plus vraisemblable est que l’état médical des malades opérés pendant la période la plus récente était plus grave. Les autres hypothèses sont une modification des caractéristiques des donneurs et l’évolution des conditions d’activité de greffe et de l’appariement des donneurs avec les receveurs pendant cette même période. L’analyse de la survie des malades greffés entre 2004 et 2008 montre que la survie pour ces malades ne diffère pas significativement entre ceux n’ayant pas bénéficié de priorité et ceux inscrits en SU.
Figure C1. Courbe de survie du receveur cardiaque selon la période de greffe
|
Période de greffe |
Effectif |
Survie à 1 mois |
Survie à 1 an |
Survie à 5 ans |
Survie à 10 ans |
Survie à 15 ans |
Médiane de survie (mois) |
1985-1989
nombre de sujets à risque* |
2 027
|
79,70% (77,9% - 81,4%) 1 600 |
67,10% (65,0% - 69,1%) 1 347 |
53,30% (51,1% - 55,5%) 1 070 |
38,70% (36,5% - 40,8%) 769 |
26,10% (24,2% - 28,1%) 494 |
72,3 (65,6 - 79,6)
|
1990-1994
nombre de sujets à risque* |
2 715
|
81,90% (80,4% - 83,3%) 2 211 |
71,70% (70,0% - 73,4%) 1 936 |
60,70% (58,8% - 62,5%) 1 638 |
46,40% (44,5% - 48,3%) 1 229 |
33,10% (31,3% - 34,9%) 726 |
104,9 (97,4 - 112,8)
|
1995-1999
nombre de sujets à risque* |
1 812
|
83,30% (81,5% - 84,9%) 1 508 |
74,00% (72,0% - 76,0%) 1 341 |
65,40% (63,2% - 67,6%) 1 177 |
53,70% (51,3% - 55,9%) 804 |
NO
0 |
135,5 (127,2 - 146,1)
|
2000-2004
nombre de sujets à risque* |
1 521
|
85,80% (83,9% - 87,4%) 1 303 |
77,40% (75,2% - 79,4%) 1 175 |
69,40% (67,0% - 71,7%) 846 |
NO
0 |
NO
0 |
NO
|
2005-2008
nombre de sujets à risque* |
1 389
|
81,60% (79,4% - 83,6%) 1 074 |
71,00% (68,4% - 73,3%) 830 |
NO
0 |
NO
0 |
NO
0 |
NO
|
|
() : Intervalle de confiance NO : non observable * : Nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun évènement n'est survenu |
|||||||
Les caractéristiques de cette année sont :
- un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente en légère baisse (7,6 pmh)
- une stabilité du nombre de greffes et du niveau de la pénurie (2,2 candidats à une greffe pour un greffon)
- la persistance d’un faible pourcentage de donneurs prélevés d’un greffon cardiaque (26%)
- surtout la stabilité par rapport à 2008 de l’activité de greffe cardiaque faite dans le cadre d’une super-urgence.
Dans ce contexte le taux d’incidence de décès sur la liste d’attente continue de baisser. Par ailleurs il faut sans aucun doute s’interroger sur le fait que la survie du receveur à 1 an après greffe est plus basse pour les malades opérés entre 2005 et 2008 que pour ceux opérés entre 2000 et 2004. Un autre point qui mérite attention est qu’un écart est apparu cette année entre le nombre de malades pour lesquels une demande de SU1 est faite et le nombre de greffes réalisées dans le cadre d’une SU1. Ces deux faits doivent conduire à une réflexion sur les critères d’inscription en liste d’attente et confirment la nécessité de mener à bien l’étude concernant la prise en compte du bénéfice individuel de la greffe dans la répartition des greffons.