|
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
|
Cœur-poumons |
|||||||
|
- malades restant en attente au 1er janvier de chaque année |
54 |
38 |
29 |
35 |
30 |
35 |
27 |
|
- nouveaux inscrits dans l'année |
28 |
35 |
38 |
30 |
45 |
26 |
|
|
- décédés dans l'année |
18 |
20 |
7 |
12 |
15 |
10 |
|
|
Sortis de la liste d'attente |
4 |
3 |
3 |
3 |
6 |
3 |
|
|
Sortis de la liste d'attente pour aggravation |
2 |
|
|
1 |
2 |
1 |
|
|
Greffes |
22 |
21 |
22 |
20 |
19 |
21 |
|
|
Greffes (pmh) |
0,4 |
0,3 |
0,4 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
|
Poumon |
|||||||
|
- malades restant en attente au 1er janvier de chaque année |
176 |
145 |
91 |
131 |
139 |
173 |
176 |
|
- nouveaux inscrits dans l'année |
174 |
171 |
257 |
256 |
277 |
273 |
|
|
- décédés dans l'année |
44 |
23 |
30 |
32 |
30 |
28 |
|
|
Sortis de la liste d'attente |
16 |
18 |
5 |
13 |
17 |
11 |
|
|
Sortis de la liste d'attente pour aggravation |
11 |
5 |
2 |
4 |
9 |
4 |
|
|
Greffes |
145 |
184 |
182 |
203 |
196 |
231 |
|
|
- dont greffes avec donneur vivant |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Greffes (pmh) |
2,4 |
3,0 |
2,9 |
3,2 |
3,1 |
3,6 |
|
Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, et 1987, date de la première greffe pulmonaire enregistrée dans Cristal, un total de 794 greffes cardio-pulmonaires (dont 778 dans des équipes actives à ce jour) et 2 405 greffes de poumon ont été enregistrées (dont 2 328 dans des équipes actives à ce jour), ce qui représente l’expérience cumulée globale française en matière de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire. Sur l’ensemble du territoire national, on estime à 182 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel au 31 décembre 2009 et à 935 celui des porteurs d’un greffon pulmonaire.
Inscription en attente et devenir des candidats
Liste d’attente
En 2009, en comparaison à 2008, le nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente a été stable pour la greffe pulmonaire (273 versus 277 nouveaux candidats) et a diminué de 42% pour la greffe cœur-poumons (26 versus 45 nouveaux candidats). Cette diminution du nombre de nouveaux candidats à une greffe cardio-pulmonaire doit être considérée avec prudence compte tenu du faible nombre de malades concernés. Néanmoins, il semble que de plus en plus de malades ayant une hypertension artérielle pulmonaire soient inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire (46% des hypertensions artérielles pulmonaires étaient inscrits sur la liste d’attente pulmonaire versus 13% en 2004). Le nombre de malades restant inscrits au 1er janvier 2010 par rapport à celui des malades restant inscrits au 1er janvier de l’année précédente n’a pas changé pour la greffe pulmonaire (176 versus 173) et a diminué pour la greffe cœur-poumons (27 versus 35 malades). Les indications principales de nouvelle inscription en liste d’attente pour une greffe pulmonaire restent la mucoviscidose (28 %), l’emphysème (25 %) et la fibrose pulmonaire (24 %). L’hypertension artérielle pulmonaire (54 %) est l’indication principale d’inscription en liste d’attente pour une greffe cœur-poumons. Parmi les 80 malades ayant une mucoviscidose nouvellement inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire, 3 l’ont été sur la liste de greffe cœur-poumons et 77 sur celle de greffe pulmonaire.
Durée d’attente avant greffe
La médiane de durée d’attente avant greffe cœur-poumons a été sensiblement la même pour les malades inscrits pendant les périodes 2007-2009, après la mise en place des super-urgences, et, 2003-2006 avant la mise en place des super-urgences (respectivement 10,2 et 10,8 mois). La médiane d’attente était de 20 mois pour les malades inscrits pendant la période 1995-1998. Depuis la redéfinition des critères de prélevabilité des greffons pulmonaires en 2003, la médiane de durée d’attente avant greffe pulmonaire a significativement diminué (4,5 mois pour la période 2007-2009 et 11,3 mois pour la période 1999-2002).
Depuis 2007, année de mise en place des super urgences, et malgré une stabilité des indicateurs de pénurie (nombre d’inscrits, nombre de greffes..), on n’observe pas de variation de la durée d’attente.
Mortalité en liste d’attente
Le taux d’incidence de décès avant greffe cardio-pulmonaire a diminué en 2009 par rapport à 2008 (30,5 décès pour 100 patient-années versus 45,4 décès pour 100 patient-années). Bien entendu il est très difficile de tirer des conclusions de cette évolution compte tenu des faibles effectifs considérés. En revanche la diminution du taux d’incidence de décès avant greffe pulmonaire amorcée depuis 2006 se confirme en 2009 (15,4 décès pour 100 patient-années) et semble correspondre à une tendance durable. Cette diminution de la mortalité en liste d’attente de greffe pulmonaire s’explique à la fois par la diminution de la pénurie liée à l’augmentation d’activité et par la mise en place des super-urgences poumon en 2007. Malgré tout, chaque année environ 30 malades meurent sur la liste d’attente.
Prélèvement en vue de greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire
|
|
Cœur-poumons |
Poumon |
|
||
Année de prélèvement |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon cardio-pulmonaire |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon autre que le coeur-poumons |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon pulmonaire |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon autre que le poumon |
Total de donneurs prélevés d'au moins un greffon |
|
1997 |
26 |
855 |
66 |
815 |
881 |
|
1998 |
26 |
968 |
81 |
913 |
994 |
|
1999 |
29 |
941 |
63 |
907 |
970 |
|
2000 |
26 |
990 |
65 |
951 |
1 016 |
|
|
Cœur-poumons |
Poumon |
|
||
Année de prélèvement |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon cardio-pulmonaire |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon autre que le coeur-poumons |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon pulmonaire |
Donneurs décédés de mort encéphalique en France et prélevés d'un greffon autre que le poumon |
Total de donneurs prélevés d'au moins un greffon |
|
2001 |
26 |
1 039 |
77 |
988 |
1 065 |
|
2002 |
21 |
1 177 |
83 |
1 115 |
1 198 |
|
2003 |
15 |
1 104 |
78 |
1 041 |
1 119 |
|
2004 |
21 |
1 270 |
136 |
1 155 |
1 291 |
|
2005 |
21 |
1 350 |
174 |
1 197 |
1 371 |
|
2006 |
23 |
1 419 |
174 |
1 268 |
1 442 |
|
2007 |
20 |
1 541 |
195 |
1 366 |
1 561 |
|
2008 |
19 |
1 544 |
185 |
1 378 |
1 563 |
|
2009 |
22* |
1 459 |
227 |
1 254 |
1 481 |
|
* 1 donneur a été prélevé d'un greffon cardio-pulmonaire qui n'a finalement pas été greffé. |
|||||
Si l’efficacité du prélèvement cardio-pulmonaire est sensiblement stable depuis le début des années 2000. Celle du prélèvement pulmonaire a cru de façon tout à fait notable depuis 2003, date de la redéfinition des critères de prélevabilité des greffons pulmonaires. Cette évolution se confirme en 2009, 15% des donneurs décédés en mort encéphalique en France prélevés d’un greffon ont été prélevés d’un greffon pulmonaire pour seulement 7% en 2003 et 12% en 2008. Aucun donneur de 10 ans ou moins n’a été prélevé d’un greffon cœur-poumons ni d’un greffon pulmonaire et seulement 18 donneurs de 60 ans ou plus ont été prélevés d’un greffon pulmonaire.
Attribution des greffons et priorités
La greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire a bénéficié de la mise en place de priorités nationales dites super urgences – SU – en septembre 2006 pour le cœur-poumons et en juillet 2007 pour le poumon.
En 2009, 52% (n=11) des greffes cardio-pulmonaires ont été effectuées dans le cadre d’une SU. Le nombre de malades pour lesquels une priorité a été demandée n’a pas augmenté par rapport à 2008. La proportion de greffes pulmonaires réalisées dans le cadre d’une SU est quant à elle restée stable (20% (n=46)). Le nombre de malades pour lesquels a été demandée une SU était de 53 en 2009 et de 50 en 2008. La stabilité de la place de la SU en greffe pulmonaire à un niveau relativement bas est liée à des critères rigoureux d’inscription en SU, ce qui permet de répondre aux besoins des malades sans impact sur l’efficience de la greffe.
Activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire
|
Année de greffe poumon |
Nombre de greffes de coeur poumons |
Nombre de greffes de poumons |
Détail des greffes pulmonaires |
||
|
Greffes bipulmonaires |
Greffes monopulmonaires |
Dont nombre de greffes avec donneurs vivants |
|||
|
1997 |
25 |
65 |
46 |
19 |
1 |
|
1998 |
27 |
88 |
52 |
36 |
0 |
|
1999 |
28 |
71 |
40 |
31 |
1 |
|
2000 |
25 |
70 |
38 |
32 |
1 |
|
2001 |
26 |
91 |
63 |
28 |
2 |
|
2002 |
20 |
89 |
54 |
35 |
1 |
|
2003 |
16 |
76 |
61 |
15 |
0 |
|
2004 |
22 |
145 |
98 |
47 |
1 |
|
2005 |
21 |
184 |
118 |
66 |
0 |
|
2006 |
22 |
182 |
129 |
53 |
0 |
|
2007 |
20 |
203 |
154 |
49 |
0 |
|
2008 |
19 |
196 |
143 |
53 |
0 |
|
2009 |
21 |
231 |
175 |
56 |
0 |
Le nombre de greffes cœur-poumons réalisées en 2009 est proche de celui de 2008 même si l’activité a augmenté en pourcentage (+ 11%). En revanche l’activité de greffe pulmonaire, après une pause en 2008, reprend en 2009 sa progression amorcée en 2004. L’augmentation de cette activité est de plus de 200% entre 2003 et 2009 et de 18% entre 2008 et 2009. C’est le nombre de greffes bi pulmonaires qui augmente le plus (+ 22% en 1 an). En 2009 il y a eu en France 3,6 greffes pulmonaires par million d’habitants. Les indications les plus fréquentes de greffe cardio-pulmonaire restent l’hypertension artérielle pulmonaire (52 %) et la mucoviscidose (14 %), et celles de greffe pulmonaire la mucoviscidose (31 %), la fibrose pulmonaire (24%) et l’emphysème-BPCO (23 %). Parmi les 14 équipes autorisées, 8 n’ont réalisé aucune greffe cardio-pulmonaire. Deux équipes réalisent 76% de l’activité nationale. Parmi les 13 équipes de greffe pulmonaire autorisées 6 ont réalisé entre 10 et 20 greffes et 5 plus de 20 greffes. La pénurie de greffons, mesurée par le nombre total de candidats pour un greffon, a diminué en 2009 par rapport à 2008 (2,9 versus 3,9 candidats pour un greffon cœur-poumons et 1,9 versus 2,1 candidats pour un greffon pulmonaire).
Figure pcp 01. Courbe de survie du receveur cardio-pulmonaire selon la période de greffe
Période de greffe |
Effectif |
Survie à 1 mois |
Survie à 1 an |
Survie à 5 ans |
Survie à 10 ans |
Médiane de
survie |
1985-1989 |
152 |
55,90 % (47,7 % - 63,4 %) |
42,80 % (34,8 % - 50,5 %) |
25,00 % (18,4 % - 32,1 %) |
15,80 % (10,5 % - 22,0 %) |
2 (0,9 - 12,2) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
85 |
65 |
38 |
24 |
|
1990-1994 |
278 |
69,20 % (63,4 % - 74,3 %) |
48,20 % (42,2 % - 53,9 %) |
28,60 % (23,4 % - 34,0 %) |
20,30 % (15,8 % - 25,3 %) |
10,5 (3,5 - 17,9) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
191 |
133 |
78 |
53 |
|
1995-1999 |
124 |
79,80 % (71,6 % - 85,9 %) |
64,50 % (55,4 % - 72,2 %) |
49,00 % (39,9 % - 57,4 %) |
41,90 % (33,0 % - 50,5 %) |
53,9 (16,3 - 123,7) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
99 |
80 |
57 |
38 |
|
2000-2004 |
107 |
80,40 % (71,5 % - 86,7 %) |
62,60 % (52,7 % - 71,0 %) |
49,20 % (39,3 % - 58,3 %) |
NO |
55,3 (14,1 - .) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
86 |
67 |
43 |
0 |
|
2005-2008 |
80 |
77,70 % (66,2 % - 85,7 %) |
60,80 % (48,4 % - 71,0 %) |
NO |
NO |
20,8 (4,3 - .) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
55 |
39 |
0 |
0 |
|
|
() : Intervalle de confiance NO : non observable * : Nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun évènement n'est survenu |
||||||
La survie après une greffe cardio-pulmonaire réalisée entre 1993 et 2008 est de 54% à un an, 36% à 5 ans. Depuis l’amélioration des résultats observée en 1995-1999, les courbes de survie sont identiques sur les périodes récentes.
Figure pcp 02. Courbe de survie du receveur pulmonaire selon la période de greffe
|
Période de greffe |
Effectif |
Survie à 1 mois |
Survie à 1 an |
Survie à 5 ans |
Survie à 10 ans |
Médiane de survie (mois) |
1985-1989 |
57 |
82,50 % (69,8 % - 90,2 %) |
54,40 % (40,7 % - 66,2 %) |
26,30 % (15,7 % - 38,1 %) |
17,50 % (9,0 % - 28,4 %) |
12,7 (2,4 - 21,9) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
47 |
31 |
15 |
10 |
|
1990-1994 |
470 |
79,90 % (76,0 % - 83,2 %) |
53,30 % (48,7 % - 57,7 %) |
30,20 % (26,1 % - 34,4 %) |
19,60 % (16,2 % - 23,4 %) |
15,3 (10,7 - 20,4) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
373 |
249 |
139 |
87 |
|
1995-1999 |
357 |
83,50 % (79,2 % - 86,9 %) |
64,70 % (59,5 % - 69,4 %) |
41,30 % (36,2 % - 46,4 %) |
28,20 % (23,6 % - 33,0 %) |
34,1 (25,3 - 48,1) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
298 |
231 |
146 |
98 |
|
2000-2004 |
462 |
84,60 % (81,0 % - 87,6 %) |
68,40 % (63,9 % - 72,4 %) |
48,00 % (43,3 % - 52,4 %) |
NO |
56 (44,0 - 68,8) |
|
nombre de sujets à risque* |
|
391 |
316 |
220 |
0 |
|
2005-2008 |
734 |
89,90 % (87,5 % - 91,9 %) |
77,80 % (74,6 % - 80,6 %) |
NO |
NO |
NO |
|
nombre de sujets à risque* |
|
660 |
570 |
0 |
0 |
|
|
() : Intervalle de confiance NO : non observable * : Nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun évènement n'est survenu |
||||||
Les survies après une greffe mono-pulmonaire et bi-pulmonaire réalisées entre 1993 et 2008 sont respectivement de 64 % et 68 % à un an et de 38 % et 44 % à 5 ans. L’analyse de la survie selon la période de greffe montre que la survie à 1 an après greffe pulmonaire ne cesse de continuer de s’améliorer depuis 1987. La survie à 1 an pour les malades greffés pulmonaires pendant la période 2005-2008 est de 78%. Les courbes au delà de la première année restent parallèles depuis 1990.
La survie après greffe cardio-pulmonaire ou pulmonaire dépend en particulier de l’indication de la greffe, les malades avec une mucoviscidose ont une survie significativement meilleure.
Les caractéristiques des résultats de cette année sont :
- un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire en diminution avec une activité de greffe stable
- une reprise de l’augmentation de l’activité de greffe pulmonaire (+18 %) associée à une diminution de la pénurie (1,9 candidats pour un greffon pulmonaire)
- une augmentation du pourcentage de donneurs prélevés d’un greffon pulmonaire (227 pour 1481 donneurs prélevés)
- une stabilisation des demandes de super-urgence avec 20 % des greffes pulmonaires faites dans le cadre d’une SU
- une poursuite de l’amélioration de la survie 1 an après greffe pulmonaire avec cependant des pentes de survie après 1 an qui restent parallèles
Une réflexion sur la manière de poursuivre la hausse du nombre de greffons pulmonaires prélevés est en cours au sein de l’Agence de la biomédecine en liaison avec les professionnels. L’augmentation du nombre de greffons proposés passe par une redéfinition des critères de prélevabilité des greffons et une sensibilisation de tous les acteurs impliqués dans le prélèvement et la greffe. Par ailleurs, la réflexion engagée en 2009 sur une attribution des greffons pulmonaires selon un score national continue.