|
|
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Liste d'attente |
|||||||
|
- malades restant en attente au 1er janvier |
449 |
474 |
486 |
539 |
573 |
668 |
805 |
|
- nouveaux inscrits dans l'année |
1 159 |
1 219 |
1 299 |
1 346 |
1 371 |
1 465 |
|
|
- décédés dans l'année |
106 |
63 |
123 |
116 |
107 |
135 |
|
|
% de décès parmi les inscrits(*) |
7,0 % |
3,9 % |
7,2 % |
6,3 % |
5,6 % |
6,4 % |
|
|
- sortis de la liste d'attente |
97 |
120 |
86 |
135 |
158 |
146 |
|
Greffés |
931 |
1 024 |
1 037 |
1 061 |
1 011 |
1 047 |
|
|
- dont greffés avec donneur vivant |
48 |
49 |
36 |
18 |
10 |
12 |
|
|
Greffes (pmh) |
15,1 |
16,6 |
16,7 |
16,8 |
15,9 |
16,4 |
|
|
* receveurs en attente au 1er janvier de l'année en cours + nouveaux inscrits (hors malades inscrits avec un donneur vivant) pmh : par million d'habitant |
|||||||
L’activité cumulée de greffe hépatique est de 17 499, dont 406 greffes réalisées à partir de donneurs vivants depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel en 2009 est de 9 421 (dont 24 dans des équipes médicales n’ayant plus d’autorisation de greffe).
Inscription en attente et devenir des candidats
Liste d’attente
Avec un taux de 22,9 pmh, le nombre de malades nouvellement inscrits a augmenté en 2009 (21,6 pmh en 2008). La progression du taux de nouveaux inscrits pmh enregistrée est de 5,7 % en un an et de 21,2 % en 5 ans alors que la hausse de ce taux n’atteignait pas les 2% en 2007 et 2008. Le taux de nouveaux inscrits reste très inégal d’une région à l’autre. Parmi ces nouvelles inscriptions, 88 concernent des enfants de moins de 18 ans et 133 correspondent à une indication de retransplantation élective ou non (soit un taux stable de 9 % des nouveaux inscrits).
Le nombre de malades restant inscrits au début de l’année 2010 est de 805 malades, soit une augmentation de 20,5 % par rapport à l’année précédente. Cette progression est plus importante que celle observée en 2008 (+ 6,3 %) et en 2009 (+ 16,6 %).
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) et la cirrhose alcoolique représentent chacune près d’un quart des indications principales de greffe avec un taux qui se maintient entre 5 et 6 pmh depuis deux ans. Ensuite, viennent les cirrhoses post-hépatite C et les retransplantations électives qui représentent respectivement 13% et 6% des inscriptions en 2009, les autres indications n’excédent pas quant à elle les 5%. Mais l’indication principale de greffe n’est pas toujours aisée à déterminer selon la présentation terminale de la maladie hépatique (cirrhose, hépatite fulminante, carcinome hépatocellulaire ou encore récidive virale sur le premier greffon), dans un contexte souvent multifactoriel (alcool, infection par le virus de l’hépatite B et/ou C, intoxication médicamenteuse…). Les données actuelles ne permettent pas de trancher entre une présentation terminale plus fréquemment tumorale que cirrhogène de la maladie hépatique ou un élargissement des indications de greffe pour le carcinome hépatocellulaire. La saisie de plusieurs maladies hépatiques est possible lors de l’inscription dans Cristal depuis 2006. Alors que l’enquête prospective réalisée sur la cohorte 2003-05 avait mis en évidence la présence d’un CHC dans 32% des nouvelles inscriptions, ce taux est estimé à 40% depuis l’introduction du score (hors priorité ou pédiatrie) et 37% de toutes les indications (priorités ou pédiatrie inclus). La cirrhose « isolée » (c'est-à-dire sans CHC), qu’elle soit virale, alcoolique, toxique ou autre, est saisie dans 45% des nouvelles inscriptions depuis l’introduction du score.
Durée d’attente avant greffe
Estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits entre 2007 et 2009 à l'exclusion des malades inscrits en super urgence (SU) et des greffes issues de donneurs vivants, la durée médiane de séjour en liste d'attente avant greffe hépatique a augmenté significativement par rapport à la période 2003-2006 (4,3 mois contre 3,6 mois). La durée médiane d’attente est plus courte chez les malades de groupe A et diffère selon les équipes où elle varie de 1,9 à 9,6 mois.
Mortalité en liste d’attente
L’année 2006 s’était distinguée par un taux d’incidence élevé de décès en liste d’attente. Entre 2006 et 2008, ce taux a baissé de 27 % et s’est maintenu en 2009 passant de 174,5 à 184,7 pour 1000 patients x année. En 2009, le pourcentage de décès parmi les nouveaux inscrits est resté stable alors qu’il a discrètement augmenté de 5,6% à 6,4% sur l’ensemble des candidats. L’indicateur combiné [décès + sortie de liste pour aggravation] a un taux d’incidence qui baisse moins rapidement que le taux de décès depuis 3 ans (316,3 à 295,5 pour 1000 patients x année). Ceci pourrait indiquer une légère augmentation des sorties de liste pour aggravation accompagnée d’une diminution plus rapide des taux de décès. L’augmentation du nombre absolu et du pourcentage de cet indicateur observée en 2009 semble plus marquée parmi les patients restant inscrits en début d’année. Cette hausse ne se traduit pas par une augmentation du taux d’incidence du fait de l’augmentation du dénominateur (nombre total de candidats exposés et du temps d’exposition au risque). Un ensemble de facteurs sont susceptibles d'avoir contribué à la baisse du taux de décès ces trois dernières années mais le plus important d’entre eux est probablement la mise en place en mars 2007 du « score foie » avec un accès aux greffons qui est désormais proportionné à la gravité des malades. Il reste à examiner les conditions de retrait de liste pour aggravation, s’assurer qu’il ne fait pas l’objet d’une sous déclaration et qu’il ne reflète pas des difficultés particulières d’accès à la greffe pour une ou plusieurs catégories de malades.
Prélèvement en vue de greffe hépatique
En 2009, 1 064 (71,8 %) des 1 481 donneurs décédés prélevés en France en état de mort encéphalique ont été prélevés d’un greffon hépatique (greffé ou non), soit, par rapport à 2008, une progression nette de 1,3 % du prélèvement hépatique issu de donneurs décédés dans un contexte de baisse du nombre de donneurs prélevés d’au moins un organe en 2009. L’efficacité du prélèvement hépatique (nombre de donneurs prélevés d’au moins un foie sur le nombre de donneurs prélevés d’au moins un organe) en baisse constante depuis 2005, a progressé de 67,2 à 71,8% en 1 an soit une hausse de 6,8%. Cette baisse, observée depuis 2005, était secondaire d’une part à une baisse du nombre de propositions et d’autre part à une augmentation du taux de refus des équipes.
Année |
Donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'un greffon hépatique |
Donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'un greffon autre que le foie |
Donneurs décédés de mort encéphalique prélevés |
|---|---|---|---|
|
1997 |
627 |
254 |
881 |
|
1998 |
721 |
273 |
994 |
|
1999 |
715 |
255 |
970 |
|
2000 |
752 |
264 |
1 016 |
|
2001 |
795 |
270 |
1 065 |
|
2002 |
850 |
348 |
1 198 |
|
2003 |
806 |
313 |
1 119 |
|
2004 |
906 |
385 |
1 291 |
|
2005 |
996 |
375 |
1 371 |
|
2006 |
1 037 |
405 |
1 442 |
|
2007 |
1 061 |
499 |
1 560 |
|
2008 |
1 050 |
513 |
1 563 |
|
2009 |
1 064 |
417 |
1 481 |
Attribution des greffons et priorités
Les demandes de SU pour les receveurs adultes et pédiatriques accordées par le collège d’experts ont augmenté de 9,7 % entre 2008 et 2009. Si l’on rapporte au nombre total de candidats inscrits dans l’année, le pourcentage de demandes de SU accordées s’élève respectivement à 5,2% des inscrits adultes et à 23,9% des receveurs de moins de 18 ans. L’augmentation du nombre absolu (de 19 à 33) et du pourcentage (de 14,0 à 23,9%) des SU accordées pour les receveurs pédiatriques doit être rapportée à la suppression en février 2009 de la priorité urgence régionale avec un report des indications spécifiques de la pédiatrie vers la catégorie prioritaire nationale des super-urgences.
Si l’on considère seulement les receveurs adultes, les demandes de SU accordées se sont stabilisées en 2009 après une baisse de 33,1% entre 2006 et 2008, la baisse la plus importante (-23,6%) ayant été observée entre 2006 et 2007. Cette diminution sensible du recours à la super urgence est vraisemblablement la conséquence de la mise en place d’un nouveau système d’attribution des greffons hépatiques depuis le 6 mars 2007, basé sur un score prenant en compte la gravité de la maladie hépatique initiale.
Sur 136 demandes de priorité SU accordées en 2009 (6,4 % de l'ensemble des candidats), au 27 février 2010, 110 receveurs ont pu être greffés et 19 malades sont décédés en attente ou sont sortis de liste pour aggravation.
Pour des malades ayant des particularités cliniques, et pour lesquels le score n’octroie pas suffisamment de points pour accéder à la greffe dans le temps imparti par la gravité de leur maladie, il est possible de recourir à la composante experts, accordée après avis du collège d’experts, qui attribue 1000 points supplémentaires à un malade, soit immédiatement, soit progressivement. La composante expert, en place depuis juillet 2007, a été accordée à 172 malades en 2009 (dont 149 ont pu être greffés) contre 120 en 2008, soit une progression de 43,3% en 1 an. Rapporté au nombre total de candidats adultes en attente pour la période, le taux de demandes acceptées a augmenté passant de 6,6 % à 8,6% en 1 an. Les greffes réalisées via la composante experts représentent près de 61% des attributions prioritaires adultes. En conséquence, pour l’année 2009, 25,4 % (260 sur 1023) des greffons prélevés sur sujets décédés ont été attribués de manière prioritaire contre 24,4 % (242 sur 990), les années précédentes malgré la suppression de la priorité urgence régionale en 2009, avec un accroissement de 28,4% en 1 an des attributions prioritaires liée à la composante expert. La suppression des priorités interrégionales « urgences régionales » et « greffes combinées foie-rein » décidée en 2008, a été effective en février 2009. Cette décision faisait suite au constat d’un accès plus rapide à la greffe hépatique via le score foie pour les malades relevant de ces deux catégories prioritaires et cela du fait de la gravité de leur état de santé pour l’un et la présence d’une insuffisance rénale pour l’autre.
En 2009, 1 047 greffes hépatiques ont été réalisées contre 1 061 en 2007 et 1 011 en 2008. Douze de ces greffes ont été réalisées à partir d'un donneur vivant (contre 49 en 2005, soit une baisse de 75,5 % en 4 ans), 12 dans le cadre d'une greffe en domino (- 45,4 % en 2 ans) et 74 à partir d'un foie partagé prélevé sur donneurs décédés, se déclinant en 38 greffes d’hémi-greffons gauches et 36 greffes d’hémi-greffons droits. L’augmentation du nombre de partages hépatiques observée en 2007 et 2008 après la mise en place, en octobre 2006, d’une priorité pédiatrique nationale sur le foie gauche des greffons de donneurs adultes âgés de 18 à 30 ans, ne s’est pas poursuivie en 2009 avec une discrète régression de 13 % du nombre de partage hépatique.
Année de greffe |
Total greffe |
|---|---|
|
1986 |
133 |
|
1987 |
237 |
|
1988 |
405 |
|
1989 |
580 |
|
1990 |
658 |
|
1991 |
698 |
|
1992 |
680 |
|
1993 |
662 |
|
1994 |
624 |
|
1995 |
646 |
|
1996 |
625 |
|
1997 |
621 |
|
1998 |
693 |
|
1999 |
699 |
|
2000 |
806 |
|
2001 |
802 |
|
2002 |
883 |
|
2003 |
833 |
|
2004 |
931 |
|
2005 |
1 024 |
|
2006 |
1 037 |
|
2007 |
1 061 |
|
2008 |
1 011 |
|
2009 |
1 047 |
Vingt-trois équipes ont réalisé des greffes en 2009, dont 3 avec une orientation pédiatrique exclusive et 10 avec une orientation adulte exclusive. Vingt-quatre équipes étaient autorisées à la greffe au 1er janvier 2009 mais l’équipe de Limoges, qui a fermé au cours de l’année 2009, n’en a effectué aucune. Une équipe parmi les 20 équipes à orientation adulte a réalisé moins de 20 greffes en 2009. L’équipe de Cochin AP-HP a fusionné le 3 novembre 2009 avec celle de Saint Antoine AP-HP, réduisant à 7 le nombre d’équipes franciliennes dont deux à orientation pédiatrique exclusive. Quatre équipes ont réalisé des greffes à partir de donneurs vivants en 2009 contre 8 en 2006 avec 58% des greffes réalisées par une seule équipe. En 2009, l’activité de greffe hépatique réalisée à partir de donneurs vivants s’est maintenue après une chute de 75 % en 5 ans, cette baisse concernant surtout la greffe adulte (- 86,8 %) et dans un moindre degré les enfants (- 30 %).
L’évolution du nombre de greffes hépatiques combinées est marquée par une baisse de 22 % par rapport à 2008, pour revenir au niveau d’activité enregistrée avant 2007 et après un accroissement de 31% entre 2006 et 2008. Cette baisse ne concerne que la greffe combinée foie-rein et intervient après la suppression de la priorité régionale pour les greffes combinées foie-rein du fait de la prise en compte de la présence d’une insuffisance rénale dans le calcul du MELD.
Globalement, la survie du receveur après une greffe hépatique réalisée entre 1993 et 2007 est de 92,5 % à un mois, 83,9 % à un an, de 72,7 % à cinq ans et 62,8 % à dix ans. La survie en greffe hépatique est telle que la durée médiane de survie (durée à partir de laquelle la probabilité de décès est de 50 %) n'est pas observée. L’analyse univariée de la survie montre une amélioration significative des résultats selon les cohortes de malades greffés (p < 0,001) avec une survie à 3 mois et à un an significativement meilleure pour la cohorte 2005-2007 par rapport à celle de 1995-1999. Elle montre aussi une différence significative dans les résultats selon l’indication, l’âge du receveur et le degré d'urgence (p < 0,001). La survie après retransplantation est significativement meilleure s’il s’agit d’une retransplantation tardive (plus de 3 mois après la greffe initiale).
Lors de la mise en place du score foie, certains craignaient que l’accès à la greffe de malades plus graves compromettent globalement les résultats post greffe. Une analyse de la survie à J90 et à un an des malades transplantés, présentée en groupe de travail « greffe hépatique » montre des résultats comparables entre les périodes de 12 mois précédant et suivant la mise en place du score, alors que le MELD médian le jour de la greffe est plus sévère pour les malades de la 2ème période. En analyse multivariée, lorsque l’on prend en compte le Child Pugh, alors l’effet période est significatif en faveur de la deuxième période (p : 0.03). Différentes hypothèses ont été suggérées pour expliquer ce résultat positif, comme :
- L’impact du moindre recours aux donneurs non optimaux pour les malades graves (avec une baisse observée du recours à la SU pour retransplantation après non fonction primaire) ?
- L’impact de la baisse observée de la durée d’attente pour les malades les plus sévères ?
Ces résultats nécessitent d’être confortés sur une cohorte plus large et complétés d’une étude du bénéfice individuel de la greffe, analyse qui sera réalisée en 2010.
Figure F1. Courbe de survie du receveur hépatique selon la période de greffe.
Période de greffe |
Effectif |
Survie à 1 mois |
Survie à 1 an |
Survie à 5 ans |
Survie à 10 ans |
Survie à 15 ans |
Médiane de survie (mois) |
1985-1989 |
1 278 |
83,6 % |
67,6 % |
54,5 % |
48,1 % |
42,2 % |
104,1 |
|
nombre de sujets à risque* |
|
1 058 |
852 |
687 |
599 |
491 |
|
1990-1994 |
2 955 |
86,6 % |
74,6 % |
63,6 % |
57,3 % |
49,8 % |
177,2 |
|
nombre de sujets à risque* |
|
2 532 |
2 177 |
1 845 |
1 536 |
933 |
|
1995-1999 |
3 031 |
91,4 % |
82,0 % |
71,4 % |
61,5 % |
NO |
NO |
|
nombre de sujets à risque* |
|
2 767 |
2 477 |
2 116 |
1 385 |
0 |
|
2000-2004 |
3 847 |
93,9 % |
86,2 % |
75,4 % |
NO |
NO |
NO |
|
nombre de sujets à risque* |
|
3 608 |
3 306 |
2 391 |
0 |
0 |
|
2005-2007 |
2 833 |
93,5 % |
85,4 % |
NO |
NO |
NO |
NO |
|
nombre de sujets à risque* |
|
2 645 |
2 362 |
0 |
0 |
0 |
|
|
() : Intervalle de confiance NO : non observable * : Nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun évènement n'est survenu |
|||||||
Remarque : pour les analyses de survie, l'année 2008 a été exclue de la cohorte étant donné le retard pris dans la saisie des suivis médicaux post greffe (cf. tableau F18).
Le contexte global de la greffe hépatique en 2009 est celui :
- d’une augmentation de l’activité de greffe de 3,6% après le recul observé l’an passé et d’autant plus remarquable que cela survient dans un contexte de baisse du nombre de donneurs prélevés en France de 5,2% ;
- d’une pénurie de greffons qui s’est accentuée, avec des besoins qui sont supérieurs aux possibilités de greffe du fait de l’augmentation du nombre total de candidats qui reste supérieure à celle observée en 2009 du nombre de greffons. Globalement, les 1 047 greffons disponibles en 2009 n’ont couvert les besoins que de 49,1 % des 2 133 candidats à la greffe (contre 58,1 % en 2006 et 52 % en 2008), soit 2 candidats pour un greffon utilisable dans l’année (contre 1,7 en 2004) ;
- d’une amélioration du taux de prélèvement hépatique efficace (taux de donneurs prélevés d’au moins un greffon hépatique prélevé parmi les donneurs prélevés d’au moins un organe prélevé). Ce taux, qui était en baisse constante depuis 3 ans, est passé de 67,2% en 2008 à 71,8% en 2009. Cette baisse était secondaire d’une part à une baisse du nombre de propositions et d’autre part une augmentation du taux de refus des équipes. La sensibilisation des professionnels de la greffe hépatique à cette problématique et la modification des règles d’attribution des greffons identifiés comme non optimaux sur la base de 5 refus d’équipes consécutifs pour mauvais greffon ont vraisemblablement participé à cette amélioration de l’efficacité du prélèvement hépatique. L’inadéquation entre le donneur jugé limite et le receveur, « trop grave », imposé par l'ordre du score a motivé cette évolution des règles de répartition des greffons. Un groupe de travail a été mis en place en 2010 pour travailler sur les critères de proposition et surtout pour identifier des critères objectifs et pertinents de la qualité et de la viabilité de l’organe. L’hétérogénéité régionale du taux d’efficacité autorise une marge de progression supplémentaire surtout dans les régions à taux élevé de prélèvement, en travaillant sur une standardisation des critères de prélevabilité, en identifiant les difficultés logistiques particulières et en favorisant la délégation du prélèvement.
- d’une stabilité du taux d’incidence de décès en liste d’attente, après une baisse de 20,6% observée entre 2007 et 2008 après la mise en place du score foie. Ce taux, combiné à celui du retrait de liste pour aggravation est un indicateur important de l’efficacité et de la pertinence des paramètres du score foie. Une analyse plus précises des conditions de sortie de liste dans le cadre d’une évaluation à deux ans du score foie avait révélé un mauvais accès à la greffe pour toutes les indications avec un MELD <15 dont les CHC, indications qui concentrent le risque de retrait de liste pour aggravation de la maladie initiale alors qu’il s’agit maintenant d’une des principales indications de greffe. Ce constat a conduit à un ajustement des paramètres du score foie fin 2009 puis début 2010 pour accélérer et augmenter l’accès à la greffe pour les malades présentant un CHC de grade TNM2 ou plus.
- d’un recul du nombre de demandes de priorité nationale super-urgence depuis 2007 mais d’une augmentation exponentielle du nombre de demandes de composante experts. Un certain nombre de demandes ne rentrent pas dans le cadre des recommandations établies par les sociétés savantes en 2008 et sont le reflet de difficultés d’accès à la greffe pour des malades urgents du fait d’un accès au greffon local très inégal d’un centre à l’autre et de l’accumulation dans les premiers rangs au score de plusieurs composantes experts sans compétition possible avec les cirrhoses les plus sévères. A l’occasion d’une révision des paramètres du score foie, le nombre de points maximal de la composante experts a été plafonné à 800 points sans possibilité d’accumuler les points liés à la durée d’attente ou au MELD.
- d’une baisse importante entre 2007 et 2009 du nombre de greffe hépatique adulte et enfant à partir d’un donneur vivant. Des recommandations formalisées d’experts sur la greffe rénale et hépatique à partir d’un donneur vivant ont été rédigées et publiées en 2009 en collaboration avec les sociétés savantes concernées.
- d’une amélioration à travers le temps de la qualité des résultats et l’absence d’impact négatif sur la survie post greffe immédiate de l’attribution des greffons hépatiques via le score foie et la greffe de malades plus graves.