Greffe rénale

Synthèse  Tableaux et figures complémentaires

Résumé de l’activité

Tableau R 1. Évolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe rénale

	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Liste d'attente
Malades restant en attente au 1 er janvier de chaque année	5 430	5 706	5 994	6 214	6 525	6 893	7 511
Nouveaux inscrits dans l'année	3 061	3 176	3 300	3 533	3 701	3 782
Décédés en attente dans l'année	132	137	158	152	213	187
Sortis de liste d'attente	229	179	191	158	183	151
Greffes	2 424	2 572	2 731	2 912	2 937	2 826
dont greffes avec donneur vivant	164	197	247	236	222	223
dont greffes avec donneur décédé après arrêt cardiaque			1	43	52	70
Greffes (pmh)	39,4	41,6	44,0	46,1	46,2	44,2
pmh : par million d'habitants

Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 58 256 greffes rénales a été enregistré, ce qui représente l'expérience cumulée globale française en matière de greffe rénale. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon rénal est de 29 602 au 31 décembre 2009, soit une prévalence de l’ordre de 463,3 par million d’habitants (pmh).

Inscription en attente et devenir des candidats

Liste d’attente

En 2009, 3 782 nouveaux malades ont été inscrits sur la liste nationale d’attente pour une greffe rénale, soit une progression des inscriptions de 2,2 % par rapport à 2008, moindre que les années précédentes (+ 7,1% entre 2006 et 2007 et + 4,8% entre 2007 et 2008). Ceci correspond à un taux d’inscription de 59,2 nouveaux candidats pmh.

Le nombre de nouveaux malades inscrits pour une retransplantation est stable voire en discrète diminution avec 584 malades en 2009 contre 607 en 2008 et 614 en 2007. Ils représentent 15,4% des nouvelles inscriptions. L'âge moyen des nouveaux malades inscrits est de 49,2 ans en 2009 progressant par rapport à 2008 (48,9 ans).

Le nombre de malades en attente d’une greffe rénale continue d’augmenter avec une progression de  9,0 % en 2009 (7 511 malades sont en attente d’une greffe au 1^er janvier 2010  tandis que 6 893 étaient en attente au 1^er janvier 2009). En 2009, pour la première fois, on observe une diminution du nombre de greffes avec 2 826  malades greffés  contre 2 937 en 2008 soit une diminution de 3,8%. Le nombre de patients sortis de la liste d’attente hors décès a diminué de 17,5% avec 183 patients en 2008 et 151 en 2009  de même que le nombre de décès sur liste d’attente qui passe de 213 en 2008 à 187 en 2009 (-12,2 %).

Durée d’attente avant greffe

La durée d’attente a été calculée pour les malades inscrits entre 1995 et 2009 en excluant les malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant ainsi que les malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital. Le temps médian d’attente a augmenté progressivement passant de 14,2 à 19,8 mois entre les cohortes 1995-1998 et 2007-2009. En revanche, le nombre de longs attendeurs a, lui, baissé grâce à la mise en place du score d’attribution des greffons rénaux dans toutes les interrégions. La pénurie en greffe rénale s’est discrètement aggravée ces 5 dernières années avec un nombre de greffon par candidats passant de 3,5 à 3,8. La durée d'attente varie significativement selon le groupe sanguin (médiane d’attente de 11,1 mois pour les A , 11,3 mois pour les AB, 25,7 mois pour les O et 39,0 mois pour les B pour les inscrits entre 2004 et 2009), le taux d'anticorps anti-HLA classe I et l’équipe de greffe.

Mortalité en liste d’attente

En 2009,  187 malades inscrits sur la liste d’attente (1,8 % des candidats à la greffe) sont décédés sans avoir été greffés. Ce nombre de décès demeure faible représentant une proportion stable entre 1,5% et 2,1% de la liste d’attente depuis 2004 dans un contexte de receveurs plus âgés à l’inscription.

Prélèvement en vue de greffe rénale

En 2009, parmi les 1 543 donneurs décédés (de mort encéphalique ou après arrêt cardiaque) prélevés d’au moins un organe, 1 486 (96,3 %) ont été prélevés d’au moins un rein. Au total, 2 850 greffons rénaux ont été prélevés.

Tableau R 2. Évolution de l'activité de prélèvement de greffon rénal depuis 1997

	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009
Donneurs décédés prélevés d'au moins un organe	881	994	970	1 016	1 065	1 198	1 119	1 291	1 371	1 443	1 600	1 610	1 543
Donneurs décédés prélevés d'au moins un rein	870	976	947	998	1 044	1 149	1 087	1 250	1 324	1 395	1 542	1 554	1 486
Donneurs décédés prélevés d'au moins un rein greffé	841	938	915	956	995	1 117	1 038	1 190	1 241	1 321	1 428	1 443	1 399
Greffons rénaux prélevés	1 714	1 925	1 868	1 958	2 062	2 260	2 124	2 440	2 565	2 695	2 981	2 999	2 850
Greffons rénaux greffés	1 619	1 814	1 774	1 838	1 922	2 152	1 990	2 271	2 370	2 489	2 688	2 708	2 604
Les données sont sur les donneurs prelevés en France et les greffons greffés à l'étranger sont pris en compte dans le calcul.

Activité de greffe rénale

En 2009, 2 826 greffes rénales ont été réalisées en France, soit 44,2 pmh soit une diminution de 3,8% (111 greffes) par rapport à l’année précédente. C’est la première année, depuis 2003, que l’on observe une diminution d’activité alors qu’une augmentation du nombre de greffes de 21,2 % avait été enregistrée entre 2003 et 2008. Cette diminution est parallèle à la diminution des prélèvements sur sujets en mort encéphalique (-130 soit -4,9 %) qui n’est que partiellement compensée par les prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque qui ont  augmenté de 34,6% avec 70 donneurs prélevés en 2009 contre 52 en 2008. Par ailleurs, le nombre de greffes  effectuées à partir de donneurs vivants est restée stable avec 223 greffes réalisées soit 7,9% des greffes rénales (222 greffes soit 7,6 % en 2008). L’activité de greffe rénale à partir de donneurs vivants stagne ainsi depuis 3 années consécutives, et reste très inférieure à l’activité rénale à partir de donneurs vivants observée dans la plupart des pays européens et aux Etats-Unis. Pour ces 223 greffes, le donneur était un ascendant direct du receveur dans 66 cas (29,6 %), un collatéral direct dans 69 cas (30,9 %), un collatéral indirect (oncle, tante ou cousin germain) dans 9 cas (4,0 %), le conjoint dans 63 cas (28,3 %) et une personne pouvant justifier de plus de 2 ans de vie commune avec le receveur dans 6 cas (2,7 %). La stagnation du recours au donneur vivant résulte d’une régression de 44,1 % depuis 2006  du recours aux ascendants après une forte hausse entre 2003 et 2006 (+136 %) non compensé par une progression  de 75% entre 2006 et 2009 du don des conjoints.  

Parmi les 2 603 greffes rénales réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés, 1 140 greffons (43,8 %) ont été attribués à l’échelon local, 874 (33,6 %) à l’échelon régional et 422 greffons (16,2 %) ont fait l’objet d’une priorité régionale (69 greffons soit 16,4 % des attributions prioritaires) ou nationale (353 soit  83,6 %).

Les greffes rénales réalisées dans le cadre d’une priorité nationale ou régionale qui avaient baissé de 15,8 % à 13,9% entre 2006 et 2008 progressent  de 2,3 points en 2009 avec une augmentation portant sur les priorités nationales (+38,4%). La baisse observée coïncidait avec la modification de répartition mise en place le 1er Janvier 2007, où seul un des deux greffons est proposable à un malade prioritaire à l’échelon régional ou national. Il est probable que l’augmentation des priorités nationales observée en 2009 soit liée à la modification de la définition de l’hyperimmunisation mise en place en juillet 2009.

Dans le cadre du programme bigreffe,  116 reins ont été greffés chez 58 receveurs soit une hausse de 31,8 % de ce type de greffe en 2009.

Le prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque a débuté fin 2006. En 2009, 46 donneurs décédés après arrêt cardiaque et prélevés ont permis la greffe de 70 receveurs soit une progression de 62,8 % en 2 ans (43 receveurs en 2007).

Pour la deuxième année consécutive, le nombre de greffe combinée rein et organe vital a diminué avec 112 greffes réalisées en 2009 contre 130 en 2008 (-13,8%), principalement du fait de la diminution des greffes rein-pancréas (83 en 2007 et 69 en 2009).

En excluant les malades greffés à partir d’un greffon de donneur vivant ou de donneur décédé après arrêt cardiaque ainsi que les malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital, la durée moyenne d’ischémie froide reste stable en 2009 (18,0 ± 0,3 heures en 2009 et 18,1 ± 0,3 heures en 2008). Elle demeure très variable d’une équipe à une autre (13,8 ± 1,3 heures à 22,0 ± 2,4 heures, hors équipes exclusivement pédiatriques). L’effort de réduction de la durée d’ischémie froide réalisé par l’ensemble des intervenants du prélèvement et de la greffe est sensible. Cet effort doit se poursuivre, la durée d’ischémie froide ayant un impact important sur la survie à long terme des greffons rénaux.

Figure R 1. Evolution de l’activité de greffe rénale depuis 1987 selon le type de donneur

Survie post greffe

La comparaison des courbes de survie des greffons montre une amélioration significative (p < 0,001, test du Log-Rank) des résultats selon les cohortes de greffe : 1985-1989, 1990-1994, 1995-1999 ,2000-2004 et 2005-2008 avec des survies à 1 an de 82,7 %, 85,9 %, 90,1 %  , 92,0 % et 92,6 % et à 5 ans de 66,4 %, 73,6 %, 79,8 %, 80,6  % et non observable pour la dernière période. La survie à 10 ans est significativement meilleure avec donneur vivant (77,0 % contre 62,8 % avec donneur décédé p< 0,001). Elle est en revanche diminuée chez les receveurs hyperimmunisés et pour les retransplantations.

Figure R 2. Survie du greffon rénal selon la période de la greffe

Cohorte	Effectif	Survie à 1 mois	Survie à 1 an	Survie à 5 ans	Survie à 10 ans	Survie à 15 ans	Médiane de survie en mois
1985-1989	7 849	93,1 % (92,5 % - 93,6 %)	82,7 % (81,8 % - 83,5 %)	66,4 % (65,3 % - 67,4 %)	50,3 % (49,2 % - 51,5 %)	37,1 % (36,0 % - 38,2 %)	121,1 (117,0 - 125,4)
nombre de sujets à risque*		7 069	6 264	4 972	3 719	2 514
1990-1994	9 106	94,1 % (93,6 % - 94,6 %)	85,9 % (85,2 % - 86,6 %)	73,6 % (72,6 % - 74,5 %)	58,1 % (57,1 % - 59,1 %)	42,8 % (41,7 % - 43,9 %)	153,1 (148,9 - 157,5)
nombre de sujets à risque*		8 476	7 710	6 533	4 886	2 754
1995-1999	8 695	95,5 % (95,1 % - 95,9 %)	90,1 % (89,4 % - 90,7 %)	79,8 % (78,9 % - 80,6 %)	64,1 % (63,1 % - 65,1 %)	NO	NO
nombre de sujets à risque*		8 298	7 819	6 856	4 374	0

Cohorte	Effectif	Survie à 1 mois	Survie à 1 an	Survie à 5 ans	Survie à 10 ans	Survie à 15 ans	Médiane de survie en mois
2000-2004	10 748	96,2 % (95,8 % - 96,5 %)	92,0 % (91,4 % - 92,5 %)	80,6 % (79,9 % - 81,4 %)	NO	NO	NO
nombre de sujets à risque*		10 323	9 857	7 085	0	0
2005-2008	11 152	96,4 % (96,0 % - 96,7 %)	92,6 % (92,1 % - 93,1 %)	NO	NO	NO	NO
nombre de sujets à risque*		10 462	8 782	0	0	0
NO : non observée, ( ) intervalle de confiance à 95 % * : nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun événement n'est survenu

Conclusion

L’année 2009 est marquée par une diminution du nombre de greffes rénales réalisées, alors qu’une progression constante était enregistrée depuis 2003. Cette diminution est associée à une diminution du nombre de prélèvements sur donneurs décédés de mort encéphalique. Il est donc nécessaire, à côté des efforts menés pour continuer à améliorer le prélèvement sur donneurs décédés de mort encéphalique, de développer les alternatives que sont les greffes à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque et à partir de donneurs vivants. L’augmentation des prélèvements et greffes de greffons issus de donneurs décédés après arrêt cardiaque confirme l’implantation de cette technique depuis fin 2006 dans notre pays et doit pouvoir continuer sa progression. L’activité de greffe à partir de donneur vivant reste peu développée malgré l’intérêt qu’elle offre par ses bons résultats et la réponse qu’elle peut apporter à une pénurie croissante. L’Agence de la biomédecine souhaite apporter son soutien à ce type de greffe. Une étude sur la qualité de vie des donneurs vivants a démarré en octobre 2009 et devrait permettre de confirmer les bons résultats obtenus dans d’autres pays. L’augmentation de la durée d’attente des receveurs de groupe sanguin B notée dans les dernières années, avec de grandes variations  sur le territoire, a conduit à une réflexion sur les moyens d’améliorer l’accès à la greffe de ces patients. Le premier résultat en est la décision commune des équipes de greffes et de l’Agence de la biomédecine de la mise en place d’un score d’attribution national (hors rein local) des reins issus d’un donneur B, afin de limiter les inégalités d’attente selon les régions.

Enfin, les efforts réalisés par l’ensemble des intervenants du prélèvement et de la greffe dans la diminution du temps d’ischémie froide doivent se poursuivre avec l’ambition d’une moyenne nationale de 15 heures, compte tenu de l’impact de ce facteur sur la survie à long terme des greffons rénaux.