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2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
Liste d'attente |
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- malades restant en attente au 1er janvier de chaque année |
200 |
179 |
170 |
171 |
148 |
150 |
151 |
|
- nouveaux inscrits dans l'année |
111 |
133 |
124 |
103 |
114 |
121 |
|
|
- décédés dans l'année |
9 |
15 |
8 |
7 |
6 |
7 |
|
|
- sortis de la liste d'attente |
20 |
35 |
25 |
20 |
22 |
24 |
|
Greffes |
103 |
92 |
90 |
99 |
84 |
89 |
|
|
Greffes (pmh) |
1,7 |
1,5 |
1,5 |
1,6 |
1,3 |
1,4 |
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pmh : par million d'habitants |
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Depuis 1976, année de la première greffe pancréatique enregistrée dans Cristal, un total de 1 632 greffes pancréatiques a été enregistré. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon pancréatique est de 786 au 31 décembre 2009, soit une prévalence de l’ordre de 12,3 par million d’habitants (pmh).
Inscription en attente et devenir des candidats
Liste d’attente
Le nombre de malades inscrits en attente d’une greffe pancréatique au 1er janvier de l’année s’est stabilisé dans les trois dernières années avec 151 malades en attente d’une greffe pancréatique le 1er janvier 2010. Le nombre de nouveaux inscrits augmente pour la deuxième année consécutive (114 en 2008 ,121 en 2009 soit + 6%).
Aux 150 malades restants inscrits en liste d'attente pour une greffe pancréatique au 1er janvier 2009 se sont ajoutés les 121 nouveaux malades inscrits au cours de l'année 2009, ce qui représente un total de 271 candidats à la greffe pancréatique. Parmi ces candidats, 89 malades ont été greffés (32,8 %), 7 sont décédés en liste d'attente (2,6 %), 24 sont sortis de liste (8,9 %), et 151 malades (55,7 %) demeuraient en attente d'un greffon au 1er janvier 2010.
Les critères de priorité instaurés en mai 2004 pour les receveurs de rein-pancréas (âge < 46 ans, première greffe de pancréas, non immunisés et inscrits sur les listes d’attente de rein et de pancréas) ont été modifiés en septembre 2008 avec une extension de l’âge à 48 ans. Cette extension a pris effet en février 2009. En 2009, cette catégorie prioritaire représente 49,1% de l’ensemble des candidats (64,5% des nouveaux inscrits et 36,7 % des malades restant en attente au 1er janvier 2009) et 69,7% des malades greffés dans l’année. L’âge moyen de l’ensemble des 89 malades greffés dans l’année est de 39,6 mois et 52,8% d’entre eux n’étaient pas dialysés au moment de l’inscription.
Durée d’attente avant greffe
La durée médiane d’attente avant greffe pancréatique lors de greffes combinées rein-pancréas, calculée par la méthode de Kaplan–Meier, est passée de 10,3 mois pour la cohorte des malades inscrits entre 1995 et 1998, à 25,2 mois pour ceux inscrits entre 1999 et 2002. Elle est redescendue à 8,7 mois puis 7,7 mois pour les malades inscrits depuis 2003. Cette baisse de la durée médiane d’attente entre les deux dernières périodes est due à la mise en place d’une catégorie d’attribution prioritaire à l’échelon interrégional et national du greffon pancréatique en cas de greffe combinée rein-pancréas, depuis octobre 2002, puis à l’élargissement de cette priorité aux malades âgés de moins de 40 à 45 ans en 2004 et 48 ans strictement en 2009. La mise en place de cette priorité a donc réellement permis de faciliter l’accès à la greffe combinée rein-pancréas des jeunes diabétiques en insuffisance rénale chez qui l’intérêt de la réalisation de la greffe combinée à un stade précoce a largement été rapporté dans la littérature.
Mortalité en liste d’attente
Au cours de l’année 2009, 7 malades inscrits sur la liste d’attente (2,6 % des candidats à la greffe pancréatique) sont décédés.
Prélèvement en vue de greffe pancréatique
Le pancréas est un organe fragile et difficile à prélever, ce qui limite le nombre de prélèvements. En 2009, 120 pancréas ont été prélevés en vue d’une greffe d’organe, soit 8,1 % des donneurs en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, ce qui correspond à une relative stabilité ou stagnation du nombre de prélèvements depuis 2004. Par ailleurs, 70 pancréas ont été prélevés afin de réaliser un isolement des îlots de Langerhans, ce qui représente une baisse de 21,3 % par rapport à 2008.
Figure PA 1. Evolution du nombre de donneurs décédés et prélevés d’un greffon pancréatique parmi les donneurs d’au moins un greffon
Activité de greffe pancréatique
Parmi les 89 greffes pancréatiques réalisées en 2009, 69 étaient des greffes combinées rein-pancréas (73 en 2008), 16 des greffes de pancréas isolé (8 en 2008). En 2009, une greffe combinée foie-pancréas a aussi été réalisée, ainsi que 3 greffes de pancréas dans le cadre d’une greffe multiviscérale.
Onze équipes ont réalisé des greffes pancréatiques en 2009. Seules deux équipes ont réalisé plus de 20 greffes.
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2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
|
Greffe rein-pancréas |
51 |
53 |
53 |
65 |
86 |
84 |
82 |
83 |
73 |
69 |
|
Greffe foie-pancréas |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
0 |
1 |
2 |
1 |
|
Greffe multiviscérale |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
1 |
3 |
|
Greffe pancréas isolé |
2 |
7 |
6 |
5 |
17 |
6 |
8 |
11 |
8 |
16 |
La survie des greffons rénaux et pancréatiques est calculée sur les 750 greffes combinées rein-pancréas réalisées entre 1996 et 2007. On peut noter que la survie à 1 an (94,6 %) et à 5 ans (81,4 %) du greffon rénal est comparable à celle des greffes de rein seul. La survie du greffon pancréatique est inférieure à celle du rein (81,5 % à 1 an et 70,0 % à 5 ans) avec une différence de survie liée à une perte précoce du greffon pancréatique (1er mois) puis des courbes de survie des deux greffons relativement parallèles.
Figure PA 2. Survie globale du greffon rénal et du greffon pancréatique après greffe combinée de rein-pancréas (1996-2007)
Greffon |
Effectif |
Survie à 1 mois |
Survie à 1 an |
Survie à 5 ans |
Médiane de survie (mois) |
|---|---|---|---|---|---|
|
Pancréas |
750 |
87,6 % (85,1 % - 89,8 %) |
81,5 % (78,5 % - 84,1 %) |
70,0 % (66,2 % - 73,3 %) |
NO |
|
nombre de sujets à risque* |
|
652 |
598 |
273 |
|
|
Rein |
750 |
97,6 % (96,2 % - 98,5 %) |
94,6 % (92,7 % - 96,0 %) |
81,4 % (78,0 % - 84,3 %) |
NO |
|
nombre de sujets à risque* |
|
724 |
694 |
331 |
|
|
NO : non observée, ( ) : intervalle de confiance à 95 % * : nombre de malades restant à observer pour chaque temps et pour lesquels aucun événement n'est survenu Remarque : pour les analyses de survie l'année 2008 a été exclue de la cohorte étant donné le retard pris dans la saisie des suivis médicaux post greffe (cf. tableau PA 6). |
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La greffe d’îlots de Langerhans est réservée à des malades diabétiques de type I qui ne sont pas encore parvenus au stade d’insuffisance rénale, et qui ne justifient pas à l’heure actuelle d’une indication de greffe de pancréas (organe) pour des raisons évidentes de rapport bénéfice/risque défavorable ou bien porteurs d’un greffon rénal fonctionnel. Lors d’une greffe d’îlots de Langerhans, seuls les îlots de cellules du pancréas capables de sécréter de l’insuline sont injectés au malade. Le nombre d’îlots isolés à partir d’un donneur n’est généralement pas suffisant pour corriger totalement le diabète. Les receveurs sont donc amenés à recevoir des îlots issus de plusieurs donneurs. Au 1er janvier 2009, 22 malades étaient en attente d’une greffe d’îlots, 14 malades ont été inscrits pendant l’année. Au cours de l’année 2009, 10 injections d’îlots de Langerhans ont été réalisées. Ainsi, 6 malades ont reçu leur première injection, 3 malades leur deuxième injection, 1 malade sa troisième injection. A l’heure actuelle, les greffes d’îlots sont réalisées dans le cadre de deux protocoles de recherche clinique : un à Lille et le protocole multicentrique GRAGIL entre la France et la Suisse. Les résultats à long terme de ces protocoles permettront de mieux préciser la place de la greffe d’îlots dans le traitement du diabète.
L’activité de la greffe pancréatique reste faible en France. Malgré l’amélioration de l’accès à la greffe depuis l’institution d’une priorité et les résultats satisfaisants de la survie du pancréas après greffe, le nombre de retrait de liste reste important et le nombre de malades inscrits reste insuffisant due probablement à une sous-inscription des malades diabétiques de type I dont l’âge ou les antécédents ne permettent pas l’accès à une attribution prioritaire. Les caractéristiques cliniques « optimales » exigées pour le donneur, la difficulté technique du prélèvement et la nécessité de déplacer les équipes chirurgicales sont un frein au développement de cette greffe. L’Agence de la biomédecine, en collaboration avec les équipes de greffe, travaille à simplifier les règles de répartition des pancréas et des îlots pour améliorer le taux de propositions et de prélèvements des donneurs et à établir des partenariats entre les équipes pour limiter les déplacements des chirurgiens préleveurs.