Greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire

Résumé de l’activité

Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, et 1987, date de la première greffe pulmonaire enregistrée dans Cristal, un total de 813 greffes cardio-pulmonaires et 2 649 greffes de poumon a été enregistré, ce qui représente l’expérience cumulée globale française en matière de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire. Sur l’ensemble du territoire national, on estime à 185 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel au 31 décembre 2010 et à 1 085 celui des porteurs d’un greffon pulmonaire.

Tableau PCP1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire

      

 

Inscription en liste d’attente et devenir des candidats

Liste d’attente

En 2010, en comparaison à 2009, le nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente a été sensiblement stable pour la greffe pulmonaire (270 versus 275 nouveaux candidats) et pour la greffe cœur-poumons (25 nouveaux candidats en 2010 et 2009). Cette stabilité du nombre de nouveaux candidats à une greffe cardio-pulmonaire fait suite à une importante diminution en 2009. Le nombre de malades restant inscrits au 1er janvier 2011 par rapport à celui des malades restant inscrits au 1er janvier de l’année précédente a tendance à baisser aussi bien pour la greffe pulmonaire (163 versus 178) que pour la greffe cardio-pulmonaire (23 versus 26). Les indications principales de nouvelle inscription en liste d’attente pour une greffe pulmonaire sont l’emphysème-BPCO (29%), la mucoviscidose (27%) et la fibrose pulmonaire (26%). L’hypertension artérielle pulmonaire (68%) est l’indication principale d’inscription en liste d’attente pour une greffe cœur-poumons. Parmi les 76 malades ayant une mucoviscidose nouvellement inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire, 2 l’ont été sur la liste de greffe cœur-poumons et 74 sur celle de greffe pulmonaire.

Tableau PCP2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe cardio-pulmonaire ou pulmonaire

      

 

 

L’évolution de la pénurie en greffe pulmonaire peut être mesurée par :

• le nombre de receveurs en attente au 1er janvier de l’année pour un greffon (0,7 receveur début 2010 pour 1 greffon pulmonaire utilisable) ;

• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,1 inscrit pour un greffon pulmonaire utilisable) ;

• le nombre total de candidats pour un greffon (1,8 candidat pour un greffon pulmonaire utilisable dans l’année).

Tableau PCP3a. Caractéristiques démographiques des donneurs de cœur-poumons et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de cœur-poumons en 2010

      

 

Tableau PCP3b. Caractéristiques démographiques des donneurs de poumon et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de poumon en 2010

      

 

Tableau TPCPC4. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire selon l’indication et incidence par million d'habitants

      

 

Parmi les maladies conduisant à l’indication de greffe cardio-pulmonaire, l’hypertension artérielle pulmonaire représente 68% des inscrits.

Pour la greffe pulmonaire, l’emphysème-BPCO représente 29% des indications et la mucoviscidose 27%.

Durée d’attente avant greffe

La durée médiane d’attente avant greffe cœur-poumons a diminué pour les malades inscrits entre 2007 et 2010 par rapport à ceux inscrits entre 2003 et 2006 (8,8 mois versus 10,8 mois), Cette diminution est probablement liée à la fois à la mise en place des super-urgences en septembre 2006 et à la diminution de la pénurie depuis 2008. Il faut néanmoins noter que la médiane d’attente est plus élevée pour les malades ne bénéficiant pas d’une super-urgence.
Depuis la redéfinition des critères de prélevabilité des greffons pulmonaires en 2003 suivie d’une augmentation d’activité et d’une diminution du niveau de pénurie, la médiane de durée d’attente avant greffe pulmonaire ne cesse de diminuer (4,2 mois pour la période 2007-2010 versus 11,3 mois pour la période 1999-2002). La médiane d’attente des malades inscrits entre 2007 et 2010 ne bénéficiant pas d’une super urgence est du même ordre que celle des malades inscrits entre 2003 et 2006 (4,7 mois versus 5,0 mois).

Figure PCP1a. Durée d'attente avant greffe cardio-pulmonaire selon la période d'inscription (1995-2010)

      

 

Figure PCP1b. Durée d'attente avant greffe pulmonaire selon la période d'inscription (1995-2010)

      

 

Figure PCP2a. Durée d'attente avant greffe cardio-pulmonaire selon la priorité (2007-2010)

      

 

Figure PCP2b. Durée d'attente avant greffe pulmonaire selon la priorité (2007-2010)

      

 

Mortalité en liste d’attente

Le taux d’incidence de décès avant greffe cardio-pulmonaire a été divisé par deux entre 2009 et 2010 (30,8 versus 15,2 décès pour 100 patient-années). Cette évolution peut être due à un changement des caractéristiques des malades inscrits en liste d’attente, à la diminution de la pénurie et aux progrès du traitement médical de l’hypertension artérielle pulmonaire. Toutefois, les faibles effectifs incitent à une interprétation prudente.

La diminution du taux d’incidence de décès avant greffe pulmonaire amorcée depuis 2006 se confirme en 2010 (12,3 décès pour 100 patient-années) avec cependant une augmentation du nombre de sorties de liste pour aggravation de l’état médical si bien que le taux d’incidence de décès ou d’aggravation tend à augmenter en 2010 par rapport à 2009 (19,3 versus 17,5 pour 100 patient-années). La diminution de la mortalité en liste d’attente de greffe pulmonaire s’explique à la fois par la diminution de la pénurie liée à l’augmentation d’activité et par la mise en place des super-urgences poumon en 2007. Malgré tout, en 2010 21 malades sont morts sur la liste d’attente.

Tableau TPCP5. Evolution du nombre de décès avant greffe sur la liste d’attente cardio-pulmonaire et pulmonaire entre 2005 et 2010

      

 

Tableau TPCP6. Evolution du nombre de décès ou aggravation avant greffe sur la liste d’attente cardio-pulmonaire et pulmonaire entre 2005 et 2010

      

 

Prélèvement en vue de greffe

Si l’efficacité du prélèvement cardio-pulmonaire est sensiblement stable, celle du prélèvement pulmonaire a augmenté en 2010. En 2003, date de la redéfinition des critères de prélevabilité des greffons pulmonaires 7% des donneurs en mort encéphalique prélevés d’au moins un organe était prélevés d’un greffon pulmonaire. Ils sont 16% en 2010. En 2010, 11% des donneurs de cœur-poumons et 24% des donneurs de poumons ont plus de 55 ans.

Tableau TPCP7. Evolution du nombre de donneurs décédés en France et prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire parmi les donneurs prélevés d’au moins un greffon

      

 

Tableau PCP8. Evolution de la répartition par âge des donneurs décédés prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire

      

 

Attribution des greffons et priorités

La greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire a bénéficié de la mise en place de priorités nationales dites super urgences – SU – en septembre 2006 pour le cœur-poumons et en juillet 2007 pour le poumon.
En 2010 par rapport à 2009, le nombre de demandes de super-urgence cardio-pulmonaire a diminué de 40%, le nombre de malades pour lesquels une demande a été faite a baissé de 29%. La part des malades greffés sous SU a diminué de 15% (57% des malades greffés l’étaient sous SU active en 2009 contre 42% en 2010).

La proportion de greffes pulmonaires réalisées chez des malades avec une SU active est restée stable (18,4% en 2010 par rapport à 18,6% en 2009) alors que le nombre de demandes a augmenté de 6% et le nombre de malades pour lesquels une demande a été faite a cru de 4%. La stabilité de la place de la SU en greffe pulmonaire à un niveau relativement bas est sans doute liée à des critères rigoureux d’inscription en SU.

TPCP9a. Evolution des demandes de priorité cardio-pulmonaire (2007-2010)

      

 

Parmi les 12 demandes de SU cardio-pulmonaires réalisées en 2010, 25% étaient liées à une demande de dérogation en groupe compatible pour le groupe sanguin.

TPCP9b. Evolution des demandes de priorité pulmonaire (2007-2010)

      

 

La création des SU pulmonaire date de juillet 2007. En 2010, 54 malades étaient concernés par les 57 demandes de SU pulmonaire. Parmi les 52 demandes acceptées par les experts, 29% étaient associées à une dérogation compatible pour le groupe sanguin.

TPCP10a. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente cardio-pulmonaire

      

 

Parmi les 19 malades greffés d’un cœur-poumons en 2010, 8 (42%) l’étaient sous une SU active, 1 (5%) sous une urgence nationale active et 10 (53%) sans priorité.

TPCP10b. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente pulmonaire

      

 

Parmi les 244 malades greffés d’un poumon en 2010, 45 (18%) l’étaient sous une SU active, 6 (3%) sous une urgence nationale active et 193 (79%) sans priorité. La proportion de greffes réalisées sous SU reste stable depuis 2008.

TPCP11. Caractéristiques des malades inscrits en liste cardio-pulmonaire et pulmonaire en Super Urgence (demandes acceptées en 2010)

      

 

Activité de greffe

Le nombre de greffes cœur-poumons réalisées en 2010 est proche de celui de 2009 même si l’activité a légèrement diminué.
En revanche l’activité de greffe pulmonaire continue de croître, cette année de 6%. En 2010, il y a eu en France 3,8 greffes pulmonaires par million d’habitants.

L’indication la plus fréquente de greffe cardio-pulmonaire reste l’hypertension artérielle pulmonaire (74%) alors que les indications les plus fréquentes de greffe pulmonaire sont la mucoviscidose (33 %), l’emphysème-BPCO (27%) et la fibrose pulmonaire (22%). Parmi les 8 équipes qui effectuent des greffes cardio-pulmonaires, 3 font 79% de l’activité nationale avec 42% de l’activité effectuée au Plessis-Robinson Marie-Lannelongue. Parmi les 13 équipes de greffe pulmonaire 6 ont réalisé entre 10 et 20 greffes et 5 plus de 20 greffes. La pénurie de greffons, mesurée par le nombre total de candidats pour un greffon, a diminué en 2010 par rapport à 2009 (2,7 versus 2,9 candidats pour un greffon cœur-poumons et 1,8 versus 1,9 candidats pour un greffon pulmonaire).

Tableau PCP12. Evolution de l’activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire

      

 

Tableau TPCP13. Evolution du nombre des greffés cardio-pulmonaire et pulmonaire selon l'indication et incidence par million d'habitants

      

 

Parmi les maladies conduisant à la greffe cardio-pulmonaire, l’hypertension artérielle pulmonaire représente 74% des greffés contre 5% pour la mucoviscidose.

Pour la greffe pulmonaire, la mucoviscidose représente 33% des indications et l’emphysème-BPCO 27%.

Tableau PCP14a. Nombre de greffes cardio-pulmonaires effectuées par équipe en activité en 2010

      

 

Le nombre de greffes cardio-pulmonaires réalisées varie de 1 à 8 pour Marie Lannelongue qui conserve la plus forte activité. Plus de la moitié des équipes autorisées n’en ont réalisé aucune cette année (7 équipes sur 14 autorisées).

Tableau PCP14b. Nombre de greffes pulmonaires effectuées par équipe en activité en 2010

      

 

Le nombre de greffes pulmonaires réalisées varie de 2 à 34. Une équipe a réalisé moins de 10 greffes cette année (sur un total de 13 équipes autorisées) ; la Pitié Salpêtrière  n’en a réalisé aucune.

Survie post greffe

La survie 1 an après greffe pour la cohorte des malades opérés entre 1993 et 2009 est respectivement pour les greffes mono-pulmonaire et bi-pulmonaire de 65% et 70% et à 5 ans de 40% et 46%.
La survie un an après greffe cardio-pulmonaire pour la cohorte des malades opérés entre 1993 et 2009 est de 55%.
L’analyse de la survie selon la période de greffe montre que la survie 1 an après greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire continue de s’améliorer. La survie à 1 an pour les malades greffés pulmonaires pendant la période 2005-2009 est de 77,5%. Les courbes au delà de la première année restent parallèles depuis 1990.

La survie est significativement plus basse pour les malades opérés avec une SU pour les receveurs de greffons pulmonaires.

La survie après greffe cardio-pulmonaire ou pulmonaire dépend en particulier de l’indication de la greffe, les malades avec une mucoviscidose ont une survie significativement meilleure.

Figure PCP3. Courbe de survie du receveur selon le type de greffe (1993-2009)

      

 

Un an après la greffe, 65% des malades greffés en mono-pulmonaire entre 1993 et 2009 étaient toujours vivants contre 70% en bi-pulmonaire et 55% en cœur-poumons.

Figure PCP4a. Courbe de survie du receveur cardio-pulmonaire selon la période de greffe

      

 

La probabilité de survie après une greffe cardio-pulmonaire réalisée entre 2005 et 2009 est de 67% à un an. Depuis l’amélioration des résultats observée en 1995-1999, les courbes de survie sont comparables sur les périodes récentes.

Figure PCP4b. Courbe de survie du receveur pulmonaire selon la période de greffe

      

 

Figure PCP5. Survie du receveur après greffe cardio-pulmonaire ou pulmonaire selon la pathologie à la première inscription (1993-2009)

      

 

Un an après la greffe, la survie après greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire (1993-2009) des malades atteints de mucoviscidose est significativement meilleure (78%) que celle des autres indications (61 à 70%) (p < 0,001).

Figure PCP6. Courbe de survie du receveur pulmonaire selon la priorité (2007 – 2009)

      

 

La survie non ajustée des malades ayant bénéficié d’une SU est significativement inférieure à celle des autres malades (63% versus 80%).

Tableau TPCP15a. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2010 des malades ayant eu une greffe cardio-pulmonaire entre 1993 et 2009

      

 

Le Tableau PCP 15a présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 1993, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe de cœur-poumons. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an stagne autour de 90% après une importante diminution (4% en 2008 contre 84% en 2000), et reste à un taux devant rendre prudente l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.
Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est nulle pour toutes les équipes sauf une

Tableau TPCP15b. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2010 des malades ayant eu une greffe pulmonaire entre 1993 et 2009

      

 

Le Tableau PCP 17 présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 1993, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe de cœur. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an reste faible (proche de 5% alors qu’il était de moins de 1% en 2009 contre 53% en 2000).

Tableau PCP16a. Estimation du nombre de malades porteurs de greffons cardio-pulmonaires fonctionnels au 31 décembre 2010 par équipe de suivi

      

 

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des patients greffés cardio-pulmonaires, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de patients porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du patient.
Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (patients déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois  (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les patients qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon depuis plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :
-           la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon.
Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
-           la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.
En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2010 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 1 à 64 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, un total de 813 greffes de cœur-poumons a été enregistré dans Cristal (dont 17 greffes par des équipes aujourd’hui fermée). On estime à 185 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel au 31 décembre 2010.

Tableau PCP16b. Estimation du nombre de malades porteurs de greffons pulmonaires fonctionnels au 31 décembre 2010 par équipe de suivi

      

 

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des patients greffés pulmonaires, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de patients porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du patient.
Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (patients déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les patients qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon depuis plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :
-           la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon.
Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
-           la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.
En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2010 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 184 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1987, date de la première greffe pulmonaire, un total de 2 649 greffes de poumon a été enregistré dans Cristal (dont 78 par une équipe aujourd’hui fermée). On estime à 1 085 le nombre de porteurs d’un greffon pulmonaire fonctionnel au 31 décembre 2010.

Conclusion

Les caractéristiques des résultats de cette année sont :

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire stable avec une activité de greffe en discrète diminution

• une poursuite de l’augmentation de l’activité de greffe pulmonaire (+6%) associée à une diminution de la pénurie (1,8 candidats pour un greffon pulmonaire)

• une augmentation du pourcentage de donneurs prélevés d’un greffon pulmonaire (237 pour 1 476 donneurs prélevés)

• une stabilité des greffes réalisées chez les malades avec une super-urgence poumon active (18%) et une diminution pour les malades avec une super-urgence cœur-poumons

• une survie 1 an après greffe pulmonaire qui reste supérieure à celle après greffe cardiaque avec cependant une survie basse pour les malades opérés avec une SU

Une extension du nombre de greffons proposés doit être observée en 2011 après que les professionnels aient formulé le souhait que le maximum de greffons à critères élargis soit proposé. Par ailleurs, la réflexion engagée en 2009 sur une attribution des greffons pulmonaires selon un score national continue.