Résumé de l’activité

Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, et 1987, date de la première greffe pulmonaire enregistrée dans Cristal, 898 greffes cardio-pulmonaires et 5 001 greffes de poumon ont été enregistrées, ce qui représente l’expérience cumulée globale française en matière de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire. Sur l’ensemble du territoire national, au 31 décembre 2017, on estime à 173 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel et à 2 264 celui des porteurs d’un greffon pulmonaire fonctionnel.

Tableau PCP1a. Évolution de la liste d'attente et devenir des candidats à une greffe cardio-pulmonaire

Tableau PCP1b. Évolution de la liste d'attente et devenir des candidats à une greffe pulmonaire

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

En 2017, le nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente pour une greffe cardio-pulmonaire est en baisse de 43% (14 en 2016 versus 8 en 2017) alors que celui des nouveaux inscrits pour une greffe pulmonaire augmente de 18% (360 en 2016 versus 425 en 2017). Cette évolution du nombre de candidats aux deux greffes s’inscrit dans une tendance durable puisqu’au cours des six dernières années le nombre de nouveaux inscrits chaque année en attente de greffe cardio-pulmonaire a baissé de 67% alors que celui en attente de greffe pulmonaire a augmenté de 27%. Parallèlement, le nombre de greffes cardio-pulmonaires diminue de 54% en 2017 par rapport à 2016 sur de très petits effectifs, alors que le nombre de greffes pulmonaires augmente de 2% (371 en 2016 versus 378 en 2017). La baisse plus importante du nombre de greffes cardio-pulmonaire que du nombre de nouveaux candidats en attente de greffe cardio-pulmonaire aboutit à une augmentation de la pénurie (2,1 versus 2,8 candidats pour un greffon respectivement en 2016 et 2017). Malgré une hausse moins importante du nombre de greffes pulmonaires que du nombre de nouveaux inscrits en attente de greffe pulmonaire le niveau de pénurie est stable en 2017 par rapport à 2016 (1,4 candidats pour un greffon). Cela est expliqué par la baisse du nombre de malades restant en attente au 1er janvier 2017 par rapport au 1er janvier 2016. Finalement, le nombre de greffés pulmonaires est proche de celui des nouveaux inscrits. Malgré une augmentation du nombre de malades restant en attente au 1er janvier 2018 par rapport au 1er janvier 2017 (+15%), la tendance reste à la baisse par rapport aux années 2014-2016 La première indication de nouvelle inscription en liste d’attente pour une greffe pulmonaire reste en 2017 l’emphysème-BPCO (32%), alors que pour la première fois depuis 2015 la deuxième indication est la fibrose pulmonaire (26%) qui dépasse la mucoviscidose (19%). L’hypertension artérielle pulmonaire est l’indication principale d’inscription en liste d’attente pour une greffe cœur-poumons (63%), mais parmi les 44 malades nouvellement inscrits en liste d’attente ayant une hypertension artérielle pulmonaire, 5 sont inscrits en attente de greffe cœur-poumons et 39 (89%) en attente de greffe bi-pulmonaire. Le thésaurus du registre Cristal ne permet pas de séparer les hypertensions associées à une cardiopathie congénitale des autres hypertensions artérielles pulmonaires. Parmi les 8 malades inscrits en attente de greffe cardio-pulmonaire en 2017, 2 ont moins de 18 ans et 1 plus de 55 ans, 4 (50%) sont hospitalisés en unité de soins conventionnelle ou en USI au moment de l’inscription, mais aucun n’est sous ventilation assistée invasive ou sous ECMO. Parmi les 425 malades inscrits en attente de greffe pulmonaire en 2017, 12 (3%) ont moins de 18 ans et 180 (42%) ont 56 ans ou plus, 104 (25%) sont hospitalisés ou en USI au moment de l’inscription, 10 (2%) sont sous ventilation assistée invasive et 10 (2%) sous ECMO, 149 (35%) ont une corticothérapie, et 85 (20%) ont un diabète. Alors que les indications d’inscription en attente évoluent lentement, l’âge moyen des malades greffés pulmonaires a peu augmenté depuis 2012 (respectivement 45 ans versus 48 ans en 2012 et 2017).

Tableau PCP2a. Évolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe cardio-pulmonaire.

L’évolution de la pénurie en greffe cardio-pulmonaire peut être mesurée par :

• le nombre de receveurs en attente au 1er janvier de l’année pour un greffon (1,5 receveurs début 2017 pour 1 greffon cardio-pulmonaire) ;
• le nombre de nouveaux inscrits pour 1 greffon (1,3 inscrits pour un greffon cardio-pulmonaire) ;
• le nombre total de candidats pour 1 greffon (2,8 candidats pour un greffon cardio-pulmonaire).

Tableau PCP2b. Évolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe pulmonaire

L’évolution de la pénurie en greffe pulmonaire peut être mesurée par :

• le nombre de receveurs en attente au 1er janvier de l’année pour un greffon (0,3 receveur début 2017 pour 1 greffon pulmonaire) ;
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,1 inscrits pour un greffon pulmonaire) ;
• le nombre total de candidats pour un greffon (1,4 candidats pour un greffon pulmonaire).

Tableau PCP3a.Caractéristiques démographiques des donneurs de greffon cardio-pulmonaire et des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire en 2017

Tableau PCP3b. Caractéristiques démographiques des donneurs de greffon pulmonaire et des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire en 2017

Tableau PCP4a. Caractéristiques des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire en 2017

Tableau PCP4b. Caractéristiques des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire en 2017

Tableau PCP5. Évolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire selon l’indication et incidence par million d'habitants

Parmi les maladies conduisant à l’indication de greffe cardio-pulmonaire, l’hypertension artérielle pulmonaire représente 63% des inscrits.

Pour la greffe pulmonaire, l’emphysème-BPCO représente 32% des indications, la fibrose pulmonaire 26% et la mucoviscidose 19 %.

Cinétique de la liste d’attente

L’accès à la greffe est évalué depuis 2014 par le taux d’incidence cumulée qui mesure la probabilité d’accès à la greffe en fonction de la durée d’attente en prenant en compte le risque concurrent de décès et de sortie de liste pour aggravation (voir chapitre « Greffes d’organes : Données générales et méthodes »). En effet, pour les malades inscrits en liste d’attente, l’accès à la greffe dépend du risque concurrent représenté par le décès en liste d’attente et la sortie de liste pour aggravation. La probabilité de greffe impacte la probabilité de décès sur la liste d’attente ou de sortie de liste pour aggravation et vice et versa. Ainsi le risque de décès en attente ou de sortie de liste pour aggravation dépend de l’accès à la greffe. La méthode des risques concurrents exprime ce qui est réellement observé pour la cohorte des candidats inscrits en attente et permet d’évaluer le système de répartition des greffons. En revanche, cette méthode sous-estime ce que serait le risque de décès en liste d’attente si la greffe n’existait pas puisque qu’en France, la majorité des candidats sont greffés dans l’année qui suit leur inscription.

En pourcentage, 41% et 47% de la cohorte des malades inscrits en 2014 en liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire, et, 81% et 9% de la cohorte des malades inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire, respectivement, ont été greffés, ou, sont décédés ou sortis de liste d’attente pour aggravation, un an après leur inscription en liste. Les pourcentages pour la greffe cardio-pulmonaire doivent être considérés en tenant compte des très petits effectifs concernés.

La cinétique d’accès à la greffe cardio-pulmonaire exprimée par le taux d’incidence cumulée s’est améliorée de façon continue entre 1995-1998 et 2011-2017 (probabilité de greffe à 12 mois de 27% pour la cohorte 1995-1998 versus 52% pour la cohorte 2011-2017). Cette cinétique est largement déterminée par l’accès à la greffe pendant les 6 mois suivant l’inscription (taux d’incidence cumulée de greffe à 6 mois et à 36 mois respectivement de 43% et de 73% pour les malades inscrits en liste d’attente entre 2011 et 2017). La durée médiane d’attente d’une greffe cœur-poumons est plus courte sur la période récente (supérieure à 36 mois pour la période 1999-2002 versus moins de 12 mois pour la période 2011-2017). Cette évolution s’explique par une diminution de la pénurie liée à la baisse plus importante du nombre de candidats que de greffes, dans un contexte de diminution de la mortalité en liste d’attente liée aux progrès des traitements médicaux alternatifs à la greffe, en particulier des traitements médicaux de l’hypertension artérielle pulmonaire, et, à la mise en place en 2006 d’une super-urgence. La cinétique d’accès à la greffe cardio-pulmonaire varie significativement avec l’obtention ou non d’une priorité (la probabilité de greffe à 3 mois en cas de super-urgence est de 48% versus 10% en l’absence de priorité pour les malades inscrits entre 2012 et 2017). Devant la grande difficulté d’accès à la greffe cardio-pulmonaire des malades ne bénéficiant pas de super-urgence, la durée de cette priorité a été prolongée en 2014 sans limite de temps pour les malades présentant un syndrome d’Eisenmenger pour lesquels il n’y a pas de traitement alternatif à la greffe cardio-pulmonaire. La mise en place du score de répartition des greffons cardiaques, en 2018, a conduit à créer un accès à la greffe parmi les candidats à une greffe cardiaque, aux candidats à une greffe cardio-pulmonaires non urgents. Cette possibilité d’accès à la greffe prend en compte la durée d’attente et la différence d’âge entre donneur et receveur.

La cinétique d’accès à la greffe pulmonaire exprimée par le taux d’incidence cumulée s’est également améliorée de façon continue entre 1995-1998 et 2015-2017 (probabilité de greffe à 12 mois de 46% pour la cohorte 1995-1998 versus 87% pour la cohorte 2015-2017). Cette cinétique est largement déterminée par la probabilité d’être greffé pendant les 6 mois suivant l’inscription (probabilité de greffe à 6 mois de 75% pour les malades inscrits en liste d’attente entre 2015 et 2017). La durée médiane d’attente d’une greffe pulmonaire suit la même diminution au cours du temps (moins de 3 mois en 2015-2017 versus 6 mois en 2003-2006). Depuis la redéfinition des critères de qualification des greffons pulmonaires en 2003 et le changement de politique de proposition aux équipes des greffons issus de donneurs à critères élargis en 2010, l’activité de greffe pulmonaire a connu une importante augmentation réduisant ainsi le niveau de pénurie. Parmi les inscrits entre 2011 et 2017, les différences d’accès à la greffe pulmonaire des malades selon leur groupe sanguin s’estompent. La probabilité de greffe pulmonaire varie significativement avec l’obtention ou non d’une priorité (la probabilité de greffe à 3 mois en cas de super-urgence est de 72% versus 52% en l’absence de priorité). On observe également des variations d’accès à la greffe selon le centre de transplantation, l’incidence cumulée de greffe à 3 mois varie entre 86% à Suresnes Foch et 33% à Lyon pour les centres autorisés à la greffe pulmonaire chez les adultes. Les adultes tendent à avoir un meilleur accès à la greffe que les enfants malgré la priorité pédiatrique.

Le risque de décès ou de sortie de liste pour aggravation a été également analysé avec la méthode des risques concurrents.

L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à un an est de 22% pour la cohorte des inscrits en attente de greffe cardio-pulmonaire entre 2011 et 2017. L’essentiel de ce risque survient dans les 3 mois suivant l’inscription. Les règles de répartition prioritaire des greffons (super urgence) en augmentant la cinétique d’accès à la greffe des malades à risque, ainsi que la diminution du niveau de pénurie liée à la baisse du nombre de candidats ont modifié la mortalité en liste d’attente. La probabilité de décès ou de sortie de liste pour aggravation à un an a diminué de 31% en 1999-2002 à 22% en 2011-2017 quand l’incidence cumulée de greffe augmentait de 37% à 52%.

Les mêmes constats peuvent être faits en greffe pulmonaire. L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à un an est de 6% pour la cohorte des inscrits en attente de greffe pulmonaire entre 2012 et 2017. L’essentiel de ce risque survient dans les 6 mois suivant l’inscription et augmente peu après un an. La probabilité de décès ou de sortie de liste pour aggravation à un an a diminué de 22% à 5% entre les périodes 1995-1998 et 2015-2017 quand l’incidence cumulée de greffe augmentait de 46% à 87%. Il doit être noté que contrairement à ce qui est observé en greffe cardiaque le taux d’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation est significativement plus élevé pour les malades bénéficiant d’une super urgence que pour ceux sans priorité nationale (respectivement 9% et 6% à un an).

La mortalité en liste d’attente peut également être évaluée par le taux d’incidence de décès ainsi que par le taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggravation de l’état médical. Ces taux, à la différence des taux d’incidence cumulée calculés avec la méthode des risques concurrents, permettent d’apprécier ce que serait la mortalité sur la liste d’attente si tous les malades restaient au moins une année sur la liste d’attente. Cette mortalité dépend de l’état médical des malades en attente et de l’efficacité des traitements alternatifs à la greffe.

Le taux d’incidence de décès ou sortie de liste pour aggravation avant greffe cardio-pulmonaire diminue en 2017 par rapport à 2016 (174 versus 130 pour 1000 patients-années respectivement en 2016 et 2017). Cette évolution peut être due à un changement des caractéristiques des malades inscrits en liste d’attente. Les très faibles effectifs incitent à la prudence dans l’interprétation des résultats d’une année à l’autre.

Le taux d’incidence de décès ou sortie de liste pour aggravation avant greffe pulmonaire tend à diminuer depuis 2015 (respectivement 243 et 154 pour 1000 patients-années en 2014 et 2017). Cette évolution peut s’expliquer par l’évolution des caractéristiques cliniques des malades et par les progrès dans la prise en charge des malades en attente.

Tableau PCP6a. Évolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire en 2014 (N= 17)

Tableau PCP6b. Évolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en liste d’attente de greffe pulmonaire en 2014 (N=340)

Figure PCP1a. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation selon la période d'inscription (1995-2017)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
1995-1998	229	8 [5-12]	16 [12-22]	27 [21-33]	40 [33-46]	45 [38-52]
1999-2002	184	15 [10-21]	25 [19-31]	37 [30-44]	43 [36-50]	48 [41-56]
2003-2006	127	22 [15-30]	33 [24-41]	42 [33-51]	50 [41-59]	52 [43-61]
2007-2010	122	30 [22-38]	39 [30-47]	48 [39-57]	59 [49-67]	63 [54-72]
2011-2017	113	33 [25-42]	43 [34-52]	52 [43-61]	63 [53-71]	73 [63-81]

		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
1995-1998	229	14 [10-19]	21 [16-27]	28 [22-34]	33 [27-39]	38 [31-44]
1999-2002	184	15 [10-20]	24 [18-30]	31 [24-37]	38 [31-45]	44 [37-51]
2003-2006	127	20 [13-27]	21 [14-28]	30 [23-39]	38 [30-47]	41 [32-50]
2007-2010	122	17 [11-24]	18 [12-26]	23 [16-31]	30 [21-38]	33 [24-42]
2011-2017	113	13 [8-20]	16 [10-24]	22 [15-30]	23 [15-31]	23 [15-31]

NC=Non calculable / IC : Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 05/03/2018

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire entre 2011 et 2017 ont 52% de chance d’être greffés et 22% de risque de décéder en attente (avec aggravation).

Figure PCP1b. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation selon la période d'inscription (1995-2017)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
1995-1998	498	21 [17-25]	32 [28-36]	46 [42-51]	58 [53-62]	62 [58-67]
1999-2002	551	20 [17-24]	32 [28-36]	44 [40-48]	57 [53-61]	62 [58-66]
2003-2006	755	33 [30-37]	50 [46-53]	62 [59-66]	74 [70-77]	77 [74-80]
2007-2010	1081	40 [37-43]	57 [54-60]	71 [68-74]	81 [79-83]	84 [82-86]
2011-2014	1398	52 [49-54]	68 [66-71]	82 [80-84]	89 [88-91]	91 [89-92]
2015-2017	1167	60 [57-63]	75 [72-78]	87 [84-89]	93 [91-95]	NC

		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
1995-1998	498	12 [9-15]	16 [13-20]	22 [19-26]	27 [23-31]	31 [26-35]
1999-2002	551	11 [9-14]	18 [15-22]	23 [20-27]	28 [24-32]	29 [25-33]
2003-2006	755	9 [7-12]	13 [10-15]	16 [13-19]	18 [15-21]	19 [16-22]
2007-2010	1081	6 [5-8]	7 [6-9]	10 [8-12]	12 [10-14]	13 [11-15]
2011-2014	1398	4 [3-5]	5 [4-6]	7 [5-8]	8 [7-9]	8 [7-9]
2015-2017	1167	3 [2-4]	4 [3-5]	5 [4-6]	5 [4-7]	NC

NC=Non calculable / IC : Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 05/03/2018

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2015 et 2017 ont 87% de chance d’être greffés et 5% de risque de décéder en attente.

Tableau PCP7. Taux d'incidence cumulée de greffe selon leurs caractéristiques des nouveaux inscrits sur la liste d'attente de greffe pulmonaire (2012-2017)

Après 1 an d’attente, les malades de groupe O inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2012 et 2017 ont 82% de chance d’être greffés alors que ceux du groupe A et les AB ont 86% et les B 81%.

Tableau PCP8. Taux d'incidence cumulée de greffe selon l'équipe des nouveaux inscrits sur la liste d'attente de greffe pulmonaire (2012-2017)

Après 1 an d’attente, le pourcentage de malades inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2012 et 2017 qui a été greffé varie de 38% pour une équipe pédiatrique (Marseille Timone enfants) à 97% pour l’équipe de Suresnes Foch.

Figure PCP2a. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation (2012-2017)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
2012-2017	95	32 [23-42]	42 [32-52]	52 [41-61]	61 [49-70]	74 [63-83]

		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
2012-2017	95	14 [8-22]	17 [10-25]	23 [15-32]	24 [16-33]	24 [16-33]

NC=Non calculable / IC : Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 05/03/2018

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire entre 2012 et 2017 ont 52% de chance d’être greffés et 23% de risque de décéder en attente

Figure PCP2b. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation (2012-2017)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
2012-2017	2240	55 [53-58]	71 [69-73]	84 [82-85]	91 [90-92]	92 [91-93]

		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe
		en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
2012-2017	2240	4 [3-4]	5 [4-6]	6 [5-7]	7 [6-8]	7 [6-8]

NC=Non calculable / IC : Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 05/03/2018

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2012 et 2017 ont 84% de chance d’être greffés et 6% de risque de décéder en attente.

Figure PCP3a. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation selon la priorité au moment de l'évènement (2012-2017)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation
		en % [IC à 95%]
Priorité	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
Non SU	41	10 [3-22]	18 [8-31]	31 [17-46]	52 [32-68]	NC
SU	54	48 [34-61]	59 [45-71]	67 [52-78]	69 [54-79]	78 [63-87]

		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe
		en % [IC à 95%]
Priorité	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
Non SU	41	5 [1-15]	13 [5-25]	26 [13-41]	29 [15-44]	NC
SU	54	20 [11-32]	20 [11-32]	20 [11-32]	20 [11-32]	NC

NC=Non calculable / IC : Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 05/03/2018

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2012 et 2017 ont plus de chance d’être greffés lorsqu’ils bénéficient d’une priorité (67% de chance d’être greffés avec une SU et 31% sans SU). Ce tableau compte la dernière priorité active. Ainsi un malade ayant eu une priorité qui n’aurait pas abouti à une greffe et qui aurait été greffé ensuite sans cette priorité compte dans « Non SU ».

Figure PCP3b. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation selon la priorité au moment de l'évènement (2012-2017)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation
		en % [IC à 95%]
Priorité	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
Non SU	1840	52 [50-54]	69 [67-71]	83 [81-85]	91 [90-92]	92 [91-93]
SU	400	72 [67-76]	80 [75-83]	87 [83-90]	91 [87-93]	NC

		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe
		en % [IC à 95%]
Priorité	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
Non SU	1840	3 [2-4]	4 [3-5]	6 [5-7]	6 [5-8]	6 [5-8]
SU	400	7 [5-10]	8 [5-11]	9 [6-12]	9 [6-12]	NC

NC=Non calculable / IC : Intervalle de confiance
Données extraites de CRISTAL le 05/03/2018

Après 3 mois d’attente, les malades inscrits entre 2012 et 2017 ont plus de chance d’être greffés lorsqu’ils bénéficient d’une priorité (72% de chance d’être greffés avec une SU et 52 % sans SU) et cette différence s’estompe sur le long terme (87% de chance d’être greffés à 1 an avec une SU versus 83 % sans SU).

Attention, ce tableau compte la dernière priorité active. Ainsi un malade ayant eu une priorité qui n’aboutirait pas à une greffe et serait greffé ensuite sans cette priorité compte dans « Non SU ».

Tableau PCP9. Évolution du nombre de décès sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire entre 2012 et 2017

Tableau PCP10. Évolution du nombre de décès ou de sortie de liste pour aggravation sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire entre 2012 et 2017

Prélèvement en vue de greffe

Dans un contexte de faible augmentation (+1,5%) du nombre total de donneurs en mort encéphalique prélevés d’au moins un organe en 2017 par rapport à 2016, le nombre de ces donneurs prélevés d’un greffon pulmonaire augmente faiblement de 2% (6). De plus, 9 donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht ont en 2017 un prélèvement pulmonaire. En revanche, le nombre total de donneurs en mort encéphalique prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire diminue en 2017 par rapport à 2016 de 54%. Ainsi, le taux de prélèvement cardio-pulmonaire des donneurs en mort encéphalique prélevés d’un organe diminue de 0,7% en 2016 à 0,3% en 2017. La proportion des donneurs en mort encéphalique prélevés d’un greffon pulmonaire est parfaitement stable en 2017 par rapport à 2016 (21%). L’efficacité du prélèvement pulmonaire a considérablement augmenté depuis 2003, date de la redéfinition des critères de prélevabilité des greffons pulmonaires par les professionnels, suivie en 2010 d’un élargissement de la politique de proposition aux équipes des greffons issus de donneurs à critères élargis (respectivement, en 2003 et 2010, 7% et 16%, des donneurs en mort encéphalique prélevés d’un organe ont été prélevés d’un greffon pulmonaire) et en 2011 de l’utilisation par certains centres des machines à perfusion. Ces machines permettent la réhabilitation des greffons à critères élargis refusés par les équipes ainsi que des greffons prélevés chez les donneurs de la catégorie III de Maastricht. Les dispositifs qui ont un marquage CE doivent bénéficier d’un financement dès 2018. Alors que les modalités de ventilation des donneurs en mort encéphalique sont susceptibles d’influencer la qualité des greffons pulmonaires, une enquête nationale visant à décrire la réanimation pulmonaire des donneurs en mort encéphalique et à apprécier l’impact de cette prise en charge sur le prélèvement pulmonaire lancée fin 2015 par l’Agence auprès des établissements autorisés au prélèvement d’organe s’est achevée fin 2017. Ses résultats doivent être connus courant 2018. Enfin, le projet de transmission d’images permettant aux équipes de visualiser le scanner thoracique du donneur au moment de la proposition est opérationnel depuis l’automne 2016.

En 2017, 83% des donneurs de cœur-poumons ont entre 18 et 55 ans, alors que 36% des donneurs de poumon ont plus de 55 ans. L’âge moyen des donneurs prélevés d’un greffon pulmonaire greffé reste stable entre 2016 et 2017 passant de 48,1 ans à 47,5 ans. Cependant sur un temps plus long, l’âge moyen des donneurs tend à augmenter (45,5 ans en 2012). Une proportion significative (27%) de greffons pulmonaires issus de donneurs de moins de 30 ans sont alloués à des receveurs de 60 ans et plus alors même qu’il n’y a pas de règle d’appariement sur l’âge entre donneurs et receveurs pour la répartition des greffons pulmonaires.

Tableau PCP11. Évolution du nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique en France et prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire parmi les donneurs prélevés d’au moins un greffon (1997-2017)

En 2017, 2 poumons adultes prélevés en France sont greffés à l’étranger.

Tableau PCP12. Évolution de la répartition par âge des donneurs décédés prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire

Tableau PCP13a. Age des donneurs de greffons cardio-pulmonaires prélevés et greffés en France en 2017 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

Tableau PCP13b. Age des donneurs de greffons pulmonaires prélevés et greffés en France en 2017 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

En 2017, 2 greffons pulmonaires sont prélevés à l'étranger et greffés en France.

De plus, 9 greffons pulmonaires prélevés chez des donneurs de la catégorie III de Maastricht sont prélevés et greffés en France.

Attribution des greffons et priorités

L’attribution des greffons pulmonaires et cardio-pulmonaires s’est enrichie de la mise en place de priorités nationales dites super urgences – SU – pour les malades en situation d’urgence vitale sans autre défaillance d’organe, en septembre 2006 pour le cœur-poumons, et, en juillet 2007 pour le poumon.

Le nombre de demandes de super-urgence cardio-pulmonaire, comme le nombre de malades pour lesquels une demande a été faite, baisse en 2017 par rapport à 2016 de 37,5% dans un contexte de baisse du nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente. Ainsi, la proportion de candidats pour lesquels une demande de SU a été faite est stable (29% et 30%, respectivement en 2017 et 2016). La part des malades greffés en SU en 2017 est de 67% alors qu’elle était de 46% en 2016 et 100% en 2015. Si ces variations sont à considérer en tenant compte des faibles effectifs concernés, l’accès à la greffe cardio-pulmonaire reste, de fait, extrêmement limité pour les malades sans super-urgence sans doute en raison de l’allocation prioritaire des greffons cardiaques aux malades en attente de greffe cardiaque bénéficiant d’une super-urgence. La mise en place du score de répartition des greffons cardiaques en 2018 va amener à créer un accès spécifique pour les candidats à une greffe cardio-pulmonaire non urgents au sein des candidats en liste d’attente pour une greffe cardiaque. L’analyse du devenir des malades pour lesquels une demande de SU a été acceptée en 2017 montre qu’un mois après la demande, 80% des malades sont greffés et 20% sont décédés.

Le nombre de demandes de super-urgence pulmonaire et le nombre de malades pour lesquels une demande a été faite augmentent en 2017 par rapport à 2016 respectivement de 17% et 10% alors que le nombre de nouveaux inscrits augmente de 18%. Ainsi, la proportion de candidats pour lesquels une demande de SU a été faite est sensiblement stable (14% et 13%, respectivement en 2017 et 2016). Le plus faible recours à la SU en greffe pulmonaire qu’en greffe cardiaque est sans doute lié à l’exclusion de l’accès à la SU pour les malades ayant une seconde défaillance d’organe mais s’explique aussi par l’exclusion de la SU des malades avec une BPCO-emphysème. La proportion comme le nombre de greffes pulmonaires réalisées en SU en 2017 augmente légèrement par rapport à 2016 (16% soit 59 greffes en 2016 versus 18% soit 68 greffes en 2017). Les malades pour lesquels une demande de SU a été acceptée ont à l’inscription en liste d’attente une ventilation assistée invasive dans 12% des cas, une ECMO dans 12% des cas, une corticothérapie dans 44% des cas et une créatininémie < 60 µmol/l dans 45% des cas.

L’analyse du devenir des malades pour lesquels une demande de SU a été acceptée en 2017 montre qu’un mois après la demande, 85% des malades sont greffés, 9% sont toujours en attente et 5% sont décédés ou sortis de liste pour aggravation de leur état médical.

La récente réforme territoriale a conduit l’Agence, en collaboration avec les professionnels, à lancer une réflexion sur une modification de la modalité géographique de répartition des greffons pulmonaires.

Tableau PCP14a. Évolution des demandes de priorité cardio-pulmonaire (2012-2017)

Parmi les 5 demandes de SU cardio-pulmonaires réalisées en 2017, 40% étaient associées à une demande de dérogation en groupe sanguin compatible.

Tableau PCP14b. Évolution des demandes de priorité pulmonaire (2012-2017)

La création des SU pulmonaires date de juillet 2007. En 2017, 75 malades étaient concernés par les 81 demandes de SU pulmonaire. Parmi les 77 demandes acceptées par les experts, 36% étaient associées à une dérogation pour le groupe sanguin.

Tableau PCP15a. Devenir des malades inscrits en liste cardio-pulmonaire un mois après la première demande de SU effectuée et acceptée en 2017

Tableau PCP15b. Devenir des malades inscrits en liste pulmonaire un mois après la première demande de SU effectuée et acceptée en 2017

Tableau PCP16a. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire (2012-2017)