Greffe cardiaque

Résumé de l'activité

Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, un total de 11 030 greffes de cœur a été réalisé (dont 230 par des équipes aujourd’hui inactives). Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2011 est de 4 096.

Tableau C1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe cardiaque

      

 

Inscription en liste d’attente et devenir des candidats

Liste d’attente

En 2011, 514 nouveaux malades ont été inscrits sur la liste d’attente. Avec 7,9 malades inscrits par million d’habitants (pmh), l’incidence d’inscription sur la liste d’attente a augmenté par rapport à 2010 (7,2 pmh) pour revenir à un niveau proche de celui de 2007-2008. Parmi ces 514 malades, 44 (8,6%) ont moins de 18 ans et 171 (33,3%) plus de 55 ans. Respectivement 32 (5,6%) malades ont une assistance circulatoire mécanique de longue durée et 53 (10,3%) une assistance de courte durée à l’inscription. La proportion des assistances de longue durée et de courte durée reste comparable à celle de 2010 (37 assistances de longue durée et 52 ECMO) et très différente de ce qu’elle est dans d’autres pays. Cent soixante huit (32,7%) malades sont sous drogues inotropes en intraveineux, 58 (11,3%) sont sous ventilation assistée invasive et 7 (1,4%) sont dialysés à l’inscription. Au total, 145 (28,2%) ont une créatininémie ≥ 120 µmol/l dont 19 (3,7%) une créatininémie ≥ 200 µmol/l et 72 (14%) une bilirubinémie ≥ 35 µmol/l à l’inscription. Les cardiomyopathies dilatées et les cardiopathies ischémiques restent les cardiopathies les plus fréquentes avec respectivement 47% et 31% des nouvelles inscriptions. Soixante et un (11,9%) malades ont un diabète. Le nombre de malades restant inscrits au 1^er janvier 2012 est de 302 en augmentation par rapport à l’année précédente.

Tableau C2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe cardiaque

      

 

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par :

• le nombre de receveurs en attente au 1^er janvier de l’année pour un greffon (0,7 receveur début 2011 pour 1 greffon cardiaque utilisable) ;
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,3 inscrit pour un greffon utilisable) ;
• le nombre total de candidats pour un greffon (2,0 candidats pour un greffon utilisable dans l’année).
• Si l’on enlève les malades en CIT au 1^er janvier 2011, on passe de 0,7 à 0,6 receveur en attente au 1^er janvier 2011 pour un greffon.

Tableau C3. Caractéristiques démographiques des donneurs de cœur et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de cœur en 2011

      

 

Tableau C4. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe cardiaque selon l’indication et incidence par million d'habitants

      

 

En 2011, parmi les maladies conduisant à l’indication de greffe cardiaque, les cardiomyopathies dilatées représentent 47% des inscrits contre 31% pour les cardiopathies ischémiques et 15% pour les autres pathologies.

Durée d’attente avant greffe 

La durée médiane d’attente pour la cohorte des malades inscrits sur la période 2010-2011 est de 3,2 mois. Cette durée d’attente est un peu plus courte que celle des malades inscrits pendant la période 2003-2009. La médiane d’attente pour la cohorte des malades inscrits sur la période 2006-2011 varie avec le groupe sanguin - les malades du groupe A, du groupe B et du groupe AB attendent moins longtemps que ceux du groupe O – ainsi qu’avec le centre de transplantation (Paris Bichat 0,8 mois – Toulouse 10,8 mois). Les écarts de durée d’attente entre les équipes s’expliquent par des différences de caractéristiques des candidats, de nombre de greffons prélevés localement, par les règles de répartition des greffons et par des différences dans la sélection des greffons. La durée d’attente est plus courte pour les enfants que pour les adultes (médiane 2,3 mois versus 3,3 mois). La médiane d’attente pour les malades greffés hors urgence est de 6,2 mois.

Figure C1. Durée d'attente selon la période d'inscription (1995-2011)

      

 

Tableau C5. Durées d'attente avant greffe par groupe sanguin, âge et dernière priorité des malades inscrits à partir du 1^er janvier 2006 sur la liste d'attente d'une greffe cardiaque

      

 

La médiane d’attente en liste d’attente de cœur entre 2006 et 2011 est de 3,2 mois au niveau national. Les malades de groupe sanguin AB attendent moins que les autres (médiane égale à 1,6 mois), ceux du groupe O attendent plus longtemps (médiane égale à 4,1 mois). Les malades pédiatriques (âge inférieur à 18 ans) ont une durée d’attente significativement plus courte que les adultes (2,3 mois versus 3,3 mois). Les malades sous priorité accèdent plus rapidement à la greffe (médiane 0,3 versus 5,3 mois sans SU1).

Tableau C6. Durée d’attente avant greffe par équipe en activité en 2011, des malades inscrits à partir du 1^er janvier 2006 sur la liste d’attente d’une greffe de cœur

      

 

La durée médiane d’attente varie de 0,8 à 10,8 mois selon les équipes (Paris Bichat, Toulouse), la médiane d’attente nationale étant de 3,2 mois. L’interprétation de ces différences brutes entre les équipes doit demeurer prudente car il existe d’importantes variations des caractéristiques des malades inscrits. La durée d’attente dépend aussi des politiques d’inscription et de greffe, qui différent entre les équipes.

Figure C2. Durée d'attente globale (2006-2011)

      

 

Figure C3. Durée d'attente selon la priorité (2007-2011)

      

 

Comme attendu, la durée d’attente des malades bénéficiant d’une super urgence (SU1 et SU2) est plus courte.

Mortalité en liste d’attente

Le taux d’incidence de décès comme le taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggravation de l’état médical ont baissé entre 2006 et 2009, augmenté en 2010 et diminuent en 2011 à respectivement 21,3 et 26,2 pour 100 patients-années.

Tableau C7. Evolution du nombre de décès avant greffe sur la liste d’attente entre 2006 et 2011 chez les malades en attente d’une greffe de cœur

      

 

Après une augmentation en 2010, le nombre et la fréquence des décès diminuent en 2011 tant pour les nouveaux inscrits (11,9% en 2010 et 7,8% en 2011) que pour la cohorte totale (9,9% en 2010 versus 7,5% en 2011).

 

Tableau C8. Evolution du nombre de décès ou aggravation de l'état médical du malade avant greffe sur la liste d’attente entre 2006 et 2011 chez les malades en attente d’une greffe de cœur

      

 

Après une augmentation en 2010, le nombre et la fréquence des décès ou des aggravations diminuent en 2011 tant pour les nouveaux inscrits que pour la cohorte totale (11,7% en 2010 et 9,3% en 2011).

Prélèvement en vue de greffe

En 2011, 27,6% des donneurs décédés en état de mort encéphalique en France, prélevés d’un greffon, sont prélevés d’un greffon cardiaque (434 pour 1572). Ainsi l’augmentation du nombre de prélèvements des greffons cardiaques entre 2011 et 2010 s’explique à la fois par une augmentation du nombre total de prélèvements et par une augmentation de l’efficacité du prélèvement cardiaque. L’analyse des causes de non prélèvement des greffons cardiaques montre que l’âge et les antécédents cardiovasculaires du donneur sont les raisons les plus fréquentes de non prélèvement devant une mauvaise fonction ventriculaire. Une enquête visant à évaluer une stratégie d’évaluation des greffons avec une coronarographie systématique par rapport à une coronarographie à la demande chez les donneurs à risque cardiovasculaire élevé ou intermédiaire avec une bonne fonction ventriculaire gauche et sans contre-indication au prélèvement a débuté en 2012. Son objectif principal est de comparer les deux stratégies sur l’efficacité du prélèvement cardiaque.

 

Tableau C9. Evolution du nombre de donneurs décédés en France et prélevés d’un greffon cardiaque parmi les donneurs prélevés d’au moins un greffon

      

 

Attribution des greffons et priorités

L’attribution prioritaire des greffons répond aux conditions d’urgence vitale ou de difficultés particulières d’accès à la greffe (groupes sanguins rares, enfants). On distingue les super-urgences, nationales mises en place en 2004, et les urgences régionales. Les super-urgences se répartissent en super-urgences de type 1 (SU1) et super-urgences de type 2 (SU2). Les premières s’adressent aux malades en situation d’urgence vitale, qui ont une indication d’assistance circulatoire mécanique de longue durée mais qui n’ont pas ce type d’assistance et dont l’état clinique reste compatible avec une greffe. Les secondes s’adressent aux malades qui sont sous assistance circulatoire mécanique et qui présentent une complication liée à la machine. Les malades en SU1 sont prioritaires par rapport à ceux en SU2. Les dérogations de groupe sanguin sont soit isolées, soit associées aux urgences régionales ou aux super-urgences. Fin 2009, les critères d’inscription en SU1 et en SU2 ont été modifiés. Pour les SU1, la notion d’indication formelle d’assistance mécanique a été précisée et pour les SU2, la liste des complications donnant la possibilité d’un accès à la SU2 a été élargie.

En 2011, le nombre de demandes de SU1 et le nombre de malades pour lesquels une demande de SU1 a été faite, augmentent par rapport à 2010 pour revenir à un niveau proche de celui de 2009. En 2011, la proportion de malades greffés avec une SU1 active est de 37%. De la même façon le nombre de demandes de SU2 et le nombre de malades pour lesquels une demande de SU2 a été faite augmentent tout comme les demandes de priorité régionale. En 2011, la proportion de malades greffés avec une SU2 active est de 7%. Les patients pour lesquels une demande de SU1 a été acceptée ont à l’inscription un traitement inotrope intraveineux dans 62% des cas, une ECMO dans 19% des cas, une ventilation assistée invasive dans 22% des cas, une créatininémie ≥ 120 µmol/l dans 27% des cas et une bilirubinémie ≥ 35 µmol/l dans 19% des cas.

Une enquête prospective est en cours dont l’objectif est d’identifier la faisabilité et l’utilité du calcul du bénéfice individuel de la greffe. Ces premiers résultats doivent être disponibles début 2014.

Tableau C10. Evolution des demandes de priorité (2007-2011)

      

 

En 2011, 218 malades étaient concernés par les 240 demandes de SU1 cardiaque. Parmi les 228 demandes acceptées par les experts sur 216 malades, 30% étaient associées à une dérogation compatible.

Tableau C11. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente

      

 

Parmi les 398 malades greffés d’un cœur en 2011, 147 (37%) l’étaient sous une SU1 active, 29 (7%) sous une SU2 active, 33 (8%) sous une urgence nationale active et 189 (47%) sans priorité (au moment de la greffe).

Tableau C12. Caractéristiques des malades selon le type de Super Urgence demandées en 2011 et acceptées

      

 

Ce tableau comptabilise le nombre de priorités demandées en 2011 et acceptées. Il est différent du nombre de malades ou du nombre d’inscriptions car plusieurs malades ont bénéficié de plusieurs demandes successives pour une même inscription durant leur parcours de soin. Ainsi quelques malades sont comptabilisés plusieurs fois.

Activité de greffe

Le nombre de greffes cardiaques augmente en 2011 de 12% par rapport à 2010 (398 contre 356 greffes) et retrouve son niveau de 1996. Le taux de greffe est de 6,1 par million d’habitants. Les cardiopathies les plus fréquentes conduisant à la greffe sont les cardiomyopathies dilatées (45,5%) et les cardiopathies ischémiques (32,2 %). En 2011, 127 (31,9%) malades de plus de 55 ans et 36 (9%) enfants ont été greffés. Cette année 60 (15,1%) donneurs ont plus de 55 ans  La pénurie de greffons mesurée par le nombre total de candidats à une greffe pour un greffon est de 2,0 plus basse que les années précédentes. Il existe une disparité d’activité entre les équipes. Parmi les 25 équipes actives, 9 réalisent moins de 10 greffes, 13 entre 10 et 20 greffes et 3 plus de 20 greffes dans l’année.

Tableau C13. Evolution du nombre de greffes cardiaques

      

 

Tableau C14. Evolution du nombre des greffés cardiaques selon l’indication et incidence par million d'habitants

      

 

Parmi les maladies conduisant à la greffe cardiaque, les cardiomyopathies dilatées concernent 45% des greffés contre 32% pour les cardiopathies ischémiques, les autres pathologies concernent 15% des cas.

Tableau C15. Nombre de greffes cardiaques effectuées par équipe en activité en 2011

      

 

En 2011, 25 équipes ont réalisé de 3 à 71 (la Pitié-Salpêtrière) greffes. L’équipe de Suresnes Foch a cessé son activité de greffe en 2010.

Survie post greffe

Le taux de survie du receveur après greffe cardiaque réalisée entre 1993 et 2010 est de 74% à un an, 65% à 5 ans et de 53% à 10 ans. Elle dépend de l’âge du receveur, les malades adultes de plus de 60 ans ont une survie significativement plus faible (66% versus 75% à 1 an). La survie après une retransplantation est plus faible qu’après une première transplantation avec une survie à 1 an de 69%. L’analyse de la survie selon la période de greffe montre qu’il n’y a pas d’amélioration de la survie sur la période la plus récente avec depuis 2005 une survie à 1 an de 72%. Cette évolution semble liée à l’augmentation du nombre de malades opérés en insuffisance cardiaque sévère, à l’augmentation de l’âge des donneurs et à l’allongement des durées d’ischémie mais aussi à l’augmentation du nombre de malades greffés avec une autre défaillance d’organe que l’insuffisance cardiaque en particulier une insuffisance rénale. Une étude sur les facteurs de risque d’échec de la greffe cardiaque est lancée par la Société Francophone de Transplantation en collaboration avec l’Agence de la biomédecine en 2012. L’analyse de la survie des malades greffés entre 2004 et 2010 selon la dernière priorité, montre que ce sont les malades greffés dans le cadre d’une SU2 qui ont la meilleure survie 1 an après la greffe. Pour les malades greffés dans le cadre d’une super urgence, la survie 1 an après la greffe est de 80% s’il s’agit d’une SU2 et de 69% s’il s’agit d’une SU1.

Figure C4. Survie globale du receveur après greffe cardiaque (1993-2010)

      

 

Un an après la greffe, 74% des malades greffés d’un cœur entre 1993 et 2010 étaient toujours vivants.

Figure C5. Courbe de survie du receveur cardiaque selon la période de greffe

      

 

Figure C6. Survie du receveur après greffe cardiaque selon l'âge du receveur (1993-2010)

      

 

Un an après la greffe, 66% des malades greffés d’un cœur entre 1993 et 2010 et âgés de plus de 60 ans étaient toujours vivants. La survie à 1 an des receveurs de plus de 60 ans est significativement plus faible que pour le groupe des 0-17 ans (78%) et des 18-60 ans (75%).

Figure C7. Courbe de survie du receveur cardiaque selon la dernière priorité (2004 - 2010)

      

 

La survie après greffe cardiaque est moins bonne pour les malades qui bénéficient d’une SU1.

Figure C8. Survie globale du receveur après retransplantation cardiaque (1993-2010)

      

 

Un an après une retransplantation cardiaque réalisée entre 1993 et 2010, 69% des malades étaient toujours vivants.

Tableau C16. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2011 des malades ayant eu une greffe cardiaque entre 1993 et 2010

      

 

Le Tableau C16 présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 1993, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an stagne après une importante diminution (18% en 2010 contre 49% en 2000), et reste à un taux devant rendre prudente l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.

Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est inférieur à 10% sauf pour une équipe fermée (Nice).

Tableau C17. Estimation du nombre de malades porteurs d’un greffon cardiaque fonctionnel au 31 décembre 2011, par équipe de suivi

      

 

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés cardiaques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade :

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon depuis plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

-           la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon.

Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,

-           la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.

En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2011 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 676 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans Cristal, un total de 11 030 greffes de cœur a été réalisé (dont 230 par des équipes aujourd’hui fermées), ce qui représente l'expérience cumulée globale française. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon cardiaque est de 4 096 malades au 31 décembre 2011.

Conclusion

Les caractéristiques de cette année sont :

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente en hausse (7,9 pmh)
• une activité de greffe en hausse de 12% (6,1greffes pmh) permettant une discrète diminution du niveau de pénurie (2,0 candidats pour un greffon)
• une augmentation des prélèvements cardiaques en partie due à une meilleure efficacité (27,6%)
• une nombre de demandes de super-urgence 1 de retour à son niveau de 2009
• une baisse du taux d’incidence de décès comme du taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggravation de l’état médical sur la liste d’attente
• une survie 1 an après greffe plus basse pour les malades opérés entre 2005 et 2010 que pour ceux opérés entre 2000 et 2004
• une survie meilleure parmi les malades opérés dans le cadre d’une super-urgence pour ceux opérés avec une assistance circulatoire de longue durée que ceux opérés sans support par ce type d’assistance
• Ces deux derniers éléments doivent conduire à faire évoluer les règles de priorité nationale.

 

 

 

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