Greffe cardiaque

Résumé de l'activité

Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, un total de 11 427 greffes de cœur a été réalisé (dont 538 par des équipes aujourd’hui inactives). Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2012 est de 4 208.

Tableau C1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe cardiaque

      

 

Inscription en liste d’attente et devenir des candidats

Liste d’attente

En 2012, 530 nouveaux malades ont été inscrits sur la liste d’attente. Avec 8,1 malades inscrits par million d’habitants (pmh), l’incidence d’inscription sur la liste d’attente a augmenté par rapport à 2010 et 2011 pour revenir à son niveau de 2007 - 2008 (8,0 pmh). Parmi ces 530 malades, 34 (6,4%) ont moins de 18 ans et 210 (39,6%) plus de 55 ans. Quarante cinq (8,5%) malades ont une assistance circulatoire mécanique de longue durée et 58 (10,9%) une assistance de courte durée à l’inscription (ECMO). La proportion des malades sous assistance de longue durée tend à augmenter par rapport à 2011 alors que celle sous assistance de courte durée est stable (29 (5,6%) assistances de longue durée et 53 (10,3%) ECMO en 2011). Cette répartition reste différente de ce qu’elle est dans d’autres pays. Cent quarante neuf (28,1%) malades sont sous drogues inotropes en intraveineux, 49 (9,2%) sont sous ventilation assistée invasive et 9 (1,7%) sont dialysés à l’inscription. Au total, 168 (31,7%) ont une créatininémie ≥ 120 µmol/l, dont 21 (4,0%) une créatininémie ≥ 200 µmol/l, et, 67 (12,6%) une bilirubinémie ≥ 35 µmol/l à l’inscription. Quatre vingt six (16,2%) malades ont un diabète. Les cardiomyopathies dilatées et les cardiopathies ischémiques restent les cardiopathies les plus fréquentes avec respectivement 48% et 31% des nouvelles inscriptions. Le nombre de malades restant inscrits au 1^er janvier 2013 est de 325 en légère augmentation par rapport à l’année précédente.

Tableau C2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe cardiaque

      

 

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par :

• le nombre de receveurs en attente au 1^er janvier de l’année pour un greffon (0,8 receveur début 2012 pour 1 greffon cardiaque utilisable) ;
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,3 inscrit pour un greffon utilisable) ;
• le nombre total de candidats pour un greffon (2,1 candidats pour un greffon utilisable dans l’année) ;
• Si l’on enlève les malades en CIT au 1^er janvier 2011, on passe de 0,8 à 0,6 receveur en attente au 1^er janvier 2012 pour un greffon.

Tableau C3. Caractéristiques démographiques des donneurs de coeur et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de coeur en 2012

      

 

Tableau C4. Caractéristiques des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de coeur en 2012

      

 

Tableau C5. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe cardiaque selon l’indication et incidence par million d'habitants

      

 

Durée d’attente avant greffe

L’accès à la greffe peut être évalué par la durée d’attente. La durée médiane d’attente pour la cohorte des malades inscrits pendant la période 2011-2012 est plus courte que celle des malades inscrits pendant la période 2007-2010 (3,2 versus. 3,5 mois, respectivement) mais cette différence n’est pas significative.

Pour la cohorte des malades inscrits pendant la période 2007-2012, la médiane d’attente est de 3,4 mois. La durée d’attente varie significativement avec le groupe sanguin (les malades des groupe AB, B et A attendent significativement moins longtemps que ceux du groupe O), avec l’obtention ou non d’une priorité (la médiane d’attente en cas de priorité SU1 est de 0,3 mois versus 6,3 mois en l’absence de priorité) et avec l’âge, les enfants bénéficiant d’une priorité pédiatrique (médiane 2,2 mois pour les enfants versus 3,5 mois pour les adultes). On observe aussi des variations selon le centre de transplantation, la médiane d’attente variant de 0.6 mois pour Paris Bichat à 11,8 mois pour Toulouse. Les écarts de durée d’attente entre les équipes s’expliquent par des différences de nombre et de caractéristiques des candidats en liste, de nombre de greffons prélevés localement et par des différences dans la sélection des greffons.

Figure C1. Durée d'attente selon la période d'inscription (1995-2012)

      

 

Tableau C6. Durée d'attente avant greffe par groupe sanguin, âge et priorité des malades inscrits à partir du 1er janvier 2007 sur la liste d'attente d'une greffe cardiaque

      

 

La médiane d’attente pour les candidats inscrits entre 2007 et 2012 est de 3,4 mois au niveau national. Les malades du groupe O attendent significativement plus longtemps que les malades d’un autre groupe (médiane à 4,9 mois). Les malades pédiatriques (âge inférieur à 18 ans) ont une durée d’attente significativement plus courte que les adultes (médiane à 2,2 mois versus 3,5 mois). Les malades sous priorité accèdent significativement plus rapidement à la greffe (médiane 0,3 versus 6,0 mois sans SU1).

Tableau C7. Durée d’attente avant greffe par équipe en activité en 2012, des malades inscrits à partir du 1er janvier 2007 sur la liste d’attente d’une greffe de cœur

      

 

La durée médiane d’attente varie de 0,6 à 11,8 mois selon les équipes (Paris Bichat, Toulouse), la médiane d’attente nationale étant de 3,4 mois. L’interprétation de ces différences brutes entre les équipes doit demeurer prudente car il existe d’importantes variations des caractéristiques des malades inscrits. La durée d’attente dépend aussi des politiques d’inscription et de greffe, qui différent entre les équipes.

Figure C2. Durée d'attente globale (2007-2012)

      

 

Figure C3. Durée d'attente selon la priorité (2007-2012)

      

 

Comme attendu, la durée d’attente des malades bénéficiant d’une super urgence (SU1 et SU2) est plus courte.

 

Mortalité en liste d’attente

L’accès à la greffe peut être également évalué par la mortalité en liste d’attente. Le taux d’incidence de décès comme le taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggravation de l’état médical ont progressivement diminué depuis 2007 avec une baisse qui se confirme en 2012 par rapport à 2011 (respectivement 20,5 et 25,0 pour 100 patients-années en 2012 versus 22,0 et 27,0 pour 100 patients-années en 2011).

Tableau C8. Evolution du nombre de décès avant greffe sur la liste d’attente entre 2007 et 2012 chez les malades en attente d’une greffe de coeur

      

 

Le nombre et la fréquence des décès parmi les inscrits est stable en 2012 par rapport à 2011 (62, 7,8% en 2011 versus 63, 7,6% en 2012).

Tableau C9. Evolution du nombre de décès ou sorties de la liste pour aggravation de l'état médical du malade avant greffe sur la liste d’attente entre 2007 et 2012 chez les malades en attente d’une greffe de coeur

      

 

Le nombre et la fréquence des décès ou sortie de liste pour aggravations est stable en 2012 par rapport à 2011 (77, 9,3% en 2012 versus 76, 9,5% en 2011).

Prélèvement en vue de greffe

En 2012, 27,4% des donneurs décédés en état de mort encéphalique en France, prélevés d’un greffon, sont prélevés d’un greffon cardiaque (435 pour 1589). Dans un contexte de stabilité du nombre total de prélèvements d’organe, le nombre de prélèvements de greffon cardiaque est identique en 2012 par rapport à 2011. L’analyse des causes de non prélèvement des greffons cardiaques montre que l’âge et les antécédents cardiovasculaires du donneur sont les raisons les plus fréquentes de non prélèvement devant une mauvaise fonction ventriculaire. Une enquête visant à évaluer la place de la coronarographie systématique par rapport à une coronarographie à la demande chez les donneurs à risque cardiovasculaire élevé ou intermédiaire sans contre-indication au prélèvement a débuté en 2012. Son objectif principal est de comparer les deux stratégies sur l’efficacité du prélèvement cardiaque.

Tableau C10. Evolution du nombre de donneurs décédés en France et prélevés d’un greffon cardiaque parmi les donneurs prélevés d’au moins un greffon

      

 

Tableau C11. Age des greffons cardiaques prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2012 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

      

 

Attribution des greffons et priorités

L’attribution prioritaire des greffons répond à des conditions d’urgence vitale ou de difficultés particulières d’accès à la greffe (groupes sanguins rares, morphologie particulière). On distingue les super-urgences nationales mises en place en juillet 2004, et les urgences régionales. Les super-urgences se répartissent en super-urgences de type 1 (SU1) et super-urgences de type 2 (SU2). Les premières s’adressent aux malades en situation d’urgence vitale, qui ont une indication d’assistance circulatoire mécanique de longue durée mais qui n’ont pas ce type d’assistance et dont l’état clinique reste compatible avec une greffe. Les secondes s’adressent aux malades qui sont sous assistance circulatoire mécanique et qui présentent une complication liée à la machine. Les malades en SU1 sont prioritaires par rapport à ceux en SU2. Des dérogations de groupe sanguin isolées, ou associées aux urgences régionales ou aux super-urgences peuvent être accordées. Fin 2009, les critères d’inscription en SU1 et en SU2 ont été modifiés. Pour les SU1, la notion d’indication formelle d’assistance mécanique a été précisée et pour les SU2, la liste des complications donnant une possibilité d’accès à la SU2 a été élargie. En 2013, une valeur minimale de fonction rénale sera demandée pour pouvoir bénéficier d’une SU1. En 2013, une nouvelle priorité nationale (super-urgence 3) sera en outre créée pour les malades stables sous assistance circulatoire bi ventriculaire pneumatique ou cœur artificiel total.

En 2012, le nombre de demandes de SU1 et le nombre de malades pour lesquels une demande de SU1 a été faite augmentent légèrement par rapport à 2011. En 2012, la proportion de malades greffés avec une SU1 active est de 39,5%. De la même façon le nombre de demandes de SU2 et le nombre de malades pour lesquels une demande de SU2 a été faite augmentent légèrement. En 2012, la proportion de malades greffés avec une SU2 active est de 8,1%. Le pourcentage des malades pour lesquels une demande de SU1 a été acceptée, qui ont déjà à l’inscription, un traitement inotrope intraveineux est de 55%, une ECMO de 23%, une ventilation assistée invasive de 16%, une insuffisance rénale (créatininémie ≥ 120 µmol/l) de 31% et une bilirubinémie ≥ 35 µmol/l de 16%.

Une enquête prospective dont l’objectif est de déterminer la faisabilité du calcul du bénéfice individuel de la greffe est en cours. Ces premiers résultats doivent être disponibles début 2014.

Tableau C12. Evolution des demandes de priorité (2007-2012)

      

 

En 2012, 233 malades étaient concernés par les 251 demandes de SU1 cardiaque. Parmi les 243 demandes acceptées par les experts sur 230 malades, 22% étaient associées à une dérogation compatible.

Tableau C13. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente

      

 

Parmi les 397 malades greffés d’un cœur en 2012, 157 (39%) l’étaient sous une SU1 active, 32 (8%) sous une SU2 active, 30 (8%) sous une urgence nationale active et 178 (45%) sans priorité (au moment de la greffe).

Tableau C14. Caractéristiques des malades selon le type de Super Urgence (demandes faites en 2012 et acceptées)

      

 

Ce tableau comptabilise le nombre de priorités demandées en 2012 et acceptées. Il est différent du nombre de malades ou du nombre d’inscriptions car plusieurs malades ont bénéficié de plusieurs demandes successives pour une même inscription durant leur parcours de soin. Ainsi quelques malades sont comptabilisés plusieurs fois.

Activité de greffe

Le nombre de greffes cardiaques est stable en 2012 par rapport à 2011 (397 contre 398 greffes). Le taux de greffe reste de 6,1 par million d’habitants. Les cardiopathies les plus fréquentes conduisant à la greffe sont les cardiomyopathies dilatées (45,1%) et les cardiopathies ischémiques (31,2 %). En 2012, 157 (39,5%) malades de plus de 55 ans et 23 (5,8%) enfants sont greffés. Cette année, 90 (22,7%) donneurs ont plus de 55 ans. La durée moyenne d’ischémie froide est de 3,3 heures avec une durée d’ischémie supérieure à 4 heures pour 93 greffons La pénurie de greffons mesurée par le nombre total de candidats à une greffe pour un greffon est de 2,1. Il existe des différences d’activité entre les équipes. Parmi les 24 équipes actives, 8 réalisent moins de 10 greffes, 12 entre 10 et 20 greffes et 4 plus de 20 greffes dans l’année.

Tableau C15. Evolution du nombre de greffes cardiaques

      

 

Tableau C16. Evolution du nombre des greffés cardiaques selon l’indication et incidence par million d'habitants

      

 

Parmi les maladies conduisant à la greffe cardiaque, les cardiomyopathies dilatées concernent 45% des greffés contre 31% pour les cardiopathies ischémiques, les autres pathologies (hors cardiopathies valvulaires et retransplantations) concernent 18% des cas.

Tableau C17. Nombre de greffes cardiaques effectuées par équipe en activité en 2012

      

 

En 2012, 24 équipes ont réalisé de 5 (Limoges et Grenoble) à 80 (la Pitié-Salpêtrière) greffes. L’équipe de Marseille Timone enfants n’en a réalisée aucune.

Tableau C18. Evolution de l'ischémie froide des greffes cardiaques réalisées entre 2007 et 2012  (hors domino et greffes combinées)

      

 

Survie post greffe

La probabilité de survie du receveur après une greffe cardiaque réalisée entre 1993 et 2011 est de 74% à un an, 65% à 5 ans et 53% à 10 ans. Elle dépend de l’âge du receveur. Les adultes de plus de 60 ans ont une survie significativement diminuée par rapport aux adultes plus jeunes (67% versus 76% à 1 an). La médiane de survie pour les malades âgés de 18 à 60 ans est de 144 mois. La survie n’est pas significativement différente pour les receveurs ayant reçu un greffon de plus de 60 ans. La survie après une retransplantation est plus faible qu’après une première transplantation avec une survie à 1 an de 68%. L’analyse de la probabilité de survie à un an selon la période de greffe montre qu’après une diminution entre 2005 et 2008, il y a une tendance à l’amélioration sur la période la plus récente (76% pour la période 2009-2011 versus 72% pour la période 2005-2008). La diminution de la survie observée après la mise en place des super-urgences (juillet 2004) avait été rapportée à l’augmentation du nombre de malades opérés en insuffisance cardiaque sévère, à l’augmentation de l’âge des donneurs et à l’allongement des durées d’ischémie mais aussi à l’augmentation du nombre de malades greffés avec une autre défaillance d’organe que l’insuffisance cardiaque en particulier une insuffisance rénale. Une étude sur les facteurs de risque d’échec de la greffe cardiaque est sur le point d’être lancée par la Société Francophone de Transplantation en collaboration avec l’Agence de la biomédecine. L’analyse de la survie des malades greffés entre 2004 et 2011 selon la dernière priorité, montre que ce sont les malades greffés dans le cadre d’une SU2 qui ont la meilleure survie 1 an après la greffe. Pour les malades greffés dans le cadre d’une super urgence, la survie 1 an après la greffe est de 82% s’il s’agit d’une SU2 et de 72% s’il s’agit d’une SU1.

Figure C4. Survie globale du receveur après greffe cardiaque (1993-2011)

      

 

Le taux de survie à un an des malades greffés d’un cœur entre 1993 et 2011 est de 74%.

Figure C5. Courbe de survie du receveur cardiaque selon la période de greffe

      

 

Figure C6. Survie du receveur après greffe cardiaque selon l'âge du receveur (1993-2011)

      

 

Le taux de survie à un an des malades greffés d’un cœur entre 1993 et 2011 et âgés de plus de 60 ans est de 67%.

La survie à 1 an des receveurs de plus de 60 ans est significativement plus faible que pour le groupe des 0-17 ans (80%) et des 18-60 ans (76%).

Figure C7. Courbe de survie du receveur cardiaque selon la dernière priorité (2004 - 2011)

      

 

La survie après greffe cardiaque est moins bonne pour les malades qui bénéficient d’une SU1.

Figure C8. Survie globale du receveur après retransplantation cardiaque (1993-2011)

      

 

Le taux de survie à un an des malades regreffés d’un cœur entre 1993 et 2011 est de 74%.

Figure C9. Survie du receveur après greffe cardiaque selon l'âge du donneur (1993-2011)

      

 

Tableau C19. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2012 des malades ayant eu une greffe cardiaque entre 1993 et 2011

      

 

Le Tableau C16 présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 1993, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an stagne après une importante diminution (13% en 2011 contre 49% en 2000), et reste à un taux devant rendre prudente l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.

Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est inférieur à 10% sauf pour une équipe fermée (Suresnes Foch).

Tableau C20. Estimation du nombre de malades porteurs d’un greffon cardiaque fonctionnel au 31 décembre 2012, par équipe de suivi

      

 

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés cardiaques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon depuis plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

-           la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,

-           la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2012 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 704 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans Cristal, un total de 11 427 greffes de cœur a été réalisé (dont 538 par des équipes aujourd’hui fermées), ce qui représente l'expérience cumulée globale française. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon cardiaque est de 4 208 malades au 31 décembre 2012.

Conclusion

Les caractéristiques de cette année sont :

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente (8,1 pmh) légèrement en hausse
• une activité de greffe (6,1 greffes pmh) stable conduisant à une discrète augmentation du niveau de pénurie (2,1 candidats pour un greffon)
• une activité de prélèvement cardiaque stable
• un nombre de demandes de super-urgence 1 en légère hausse
• une poursuite de la baisse du taux d’incidence de décès comme du taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggravation de l’état médical sur la liste d’attente
• un taux de survie 1 an après greffe tendant à s’améliorer pour les malades opérés entre 2009 et 2011 par rapport à ceux opérés entre 2005 et 2008
• une survie meilleure parmi les malades opérés dans le cadre d’une super-urgence pour ceux opérés avec une assistance circulatoire de longue durée que pour ceux opérés sans support par ce type d’assistance