Résumé de l’activité

Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 70 242 greffes rénales a été enregistré, ce qui représente l'expérience cumulée globale française en matière de greffe rénale. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon rénal fonctionnel est de 34 056 au 31 décembre 2013 soit une prévalence de 517,4 par million d’habitants (pmh).

Tableau R1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe rénale

Inscription en attente et devenir des candidats

Liste d’attente

En 2013, 4 467 nouveaux malades ont été inscrits sur la liste nationale d’attente pour une greffe rénale, soit une augmentation de 3,1% et un taux d’inscription de 67,9 nouveaux candidats pmh. La diminution du nombre d’inscriptions observée en 2011 par rapport à 2010 reste isolée avec une reprise  de la progression  ces deux dernières années.
Le nombre de nouveaux malades inscrits pour une retransplantation augmente de 5% avec 771 nouveaux malades en 2013 contre 733 en 2012. Ils représentent 17,3% des nouvelles inscriptions. L’âge moyen des nouveaux malades s’élève progressivement : il est de 52 ans en 2013, de 51,4 ans en 2012 et de 50,4 ans en 2011.
Le nombre total de candidats (nouveaux inscrits + malades restant en attente au 1^er janvier de l’année) à une greffe a atteint 14 336 en 2013 soit une progression de 7% en 1 an et de 40% en 5 ans. Cependant, au 1^er janvier 2014, 4 226 malades étaient en contre-indication temporaire soit 39% des malades en attente avec une progression de 16% dans les six dernières années de cette part qui ne représentait que 23% en 2008. Cette dimension relativise l’inadéquation entre le nombre de candidats et le nombre de greffes réalisées.

En 2013, le nombre de greffes réalisées est de 3074  en augmentation  de 1% par rapport à 2012, avec une progression régulière depuis 2009, mais néanmoins faible au regard de celle du nombre total de candidats. Le nombre de patients sortis de la liste d’attente hors décès augmente de 14,6 % par rapport à 2012 (239 patients en 2012, 274 en 2013) tandis que le nombre de décès sur liste d’attente augmente de 5% (240 en 2012  et 252 en 2013)  et représente 1,7% du total des candidats de l’année 2013.

Tableau R2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie de greffe rénale

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par 4 indicateurs :

• le nombre total de candidats pour un greffon (4,7 candidats en 2013 pour un greffon utilisable dans l’année).
• le nombre de candidats en attente au 1^er janvier de l’année pour un greffon (3,2 receveurs début 2013 pour un greffon rénal utilisable) ;
• le nombre de candidats en attente au 1^er janvier hors malades en CIT (2 receveurs hors CIT début 2013 pour un greffon utilisable).
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,5 inscrit en 2013 pour un greffon utilisable) ;

Tableau R3. Caractéristiques démographiques des donneurs de rein et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe rénale en 2013

Tableau R4. Caractéristiques démographiques des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe rénale en 2013

Tableau R5. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe rénale selon la néphropathie d'origine et incidence par million d'habitants (pmh)

En 2013, les glomérulonéphrites chroniques continuent à être la principale maladie rénale primitive, représentant 22,1 % des nouveaux malades inscrits en attente de greffe rénale. Le diabète est en légère augmentation (14,1% des inscrits contre 11,4% en 2008), liée principalement à l’augmentation des malades ayant un diabète de type II. De plus, on constate un volumineux groupe de causes "Inconnue ou indéterminée" (15,9% des inscrits). Ce chiffre reflète pour une bonne part le fait que de nombreux malades arrivent au stade terminal de leur IRC (insuffisance rénale chronique) sans prise en charge néphrologique préalable ou dans des conditions où les données cliniques, anamnestiques, biologiques et morphologiques ne permettent pas de diagnostic étiologique.

Tableau R6. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe rénale préemptive

En 2013, les inscriptions préemptives représentent 36,6% des inscriptions pour les nouveaux inscrits, soit plus d’un malade sur trois. La part de ces inscriptions préemptives a progressé de 10,8% depuis 2008, reflétant une amélioration globale de l’accès à la liste d’attente. Il existe cependant de grandes variations régionales détaillées dans les fiches régionales et le rapport REIN

Durée d’attente avant greffe

La durée d’attente a été calculée pour les malades inscrits entre 1996 et 2013 en excluant les malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant ainsi que les malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital. Le temps médian d’attente a augmenté progressivement passant de 14,5 à 28,6 mois entre les cohortes 1996-1999 et 2011-2013. La pénurie en greffe rénale s’est accrue ces 5 dernières années avec un nombre total de candidats par greffon passant de 3,5 en 2008 à 4,7 en 2013. Cependant, ces indicateurs doivent être nuancés par l’augmentation des malades en contre-indication sur la liste d’attente. Si on ne considère que la liste « active » en excluant le temps cumulé en contre-indication, la durée médiane d’attente est diminuée à 15,9 mois.  La durée d'attente varie significativement selon le groupe sanguin. Ainsi, la médiane d’attente des inscrits entre 2008 et 2013  est de 14,9 mois pour les malades de groupe sanguin A, 16,1 mois pour les malades de groupe sanguin AB, 33,8  mois pour les malades de groupe sanguin O et 39,0 mois pour les malades de groupe sanguin B. La durée d'attente varie aussi significativement selon que le receveur présente ou non une immunisation et selon l’âge. La durée d’attente des receveurs âgés de moins de 18 ans qui bénéficient de la priorité pédiatrique est très inférieure à la médiane nationale (7,7 mois versus 24,3 mois pour les inscrits entre 2008 et 2013). A l’autre extrémité, les sujets les plus âgés (≥66 ans) ont également une médiane d’attente plus courte (15,8 mois), ce qui s’explique par la part importante des greffons de donneurs décédés de plus de 65 ans qui leur est proposée (59%), tandis que les candidats de 30 à 55 ans sont ceux dont l’attente médiane est la plus longue (28 mois).

Figure R1. Durée d'attente avant greffe rénale selon la période d'inscription (1996-2013)

 

Période d'inscription	N	Médiane d'attente (mois)	Intervalle de confiance à 95%
1996-1999	8771	14,5	[13,8 - 15,3]
2000-2003	9427	16,6	[15,9 - 17,3]
2004-2007	12134	18,1	[17,5 - 18,7]
2008-2010	10998	21,9	[21,2 - 22,5]
2011-2013	11960	28,6	[27,3 - 29,7]

Exclusion des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital

Après 28,6 mois d’attente (médiane d’attente), les malades inscrits entre 2011 et 2013 ont 50% de chance d’être greffés.

Tableau R7. Durées d'attente avant greffe selon les caractéristiques des malades inscrits à partir du 1er janvier 2008 sur la liste d'attente d'une greffe rénale*

Tableau R8. Evolution des durées d'attente avant greffe rénale selon les caractéristiques des malades inscrits*

Tableau R9. Durées d'attente avant greffe par équipe, des malades inscrits à partir du 1er janvier 2008 sur la liste d'attente d'une greffe rénale

Les durées médianes d’attente avant greffe, estimées selon la méthode de Kaplan-Meier, varient fortement d’une équipe à l’autre pour les équipes de greffe rénale chez l’adulte, avec des médianes allant de 10,4 mois à plus de 51 mois. Cet écart se creuse d’année en année. L'interprétation de ces différences brutes entre les équipes doit demeurer prudente car il existe, entre les équipes, d'importantes variations des caractéristiques des malades inscrits (malades pédiatriques, malades immunisés, inscriptions pour retransplantation, etc.). Les durées d'attente dépendent fortement des politiques d’inscription et de greffe qui diffèrent entre les équipes, notamment vis-à-vis des malades "à risque" (malades immunisés de groupe sanguin rare par exemple). La constatation de durées d’attente relativement brèves ne signifie pas un meilleur accès des malades insuffisants rénaux à la greffe, notamment lorsque le taux d’inscription reste faible dans la région. L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale, l’accès à la liste d’attente et le taux de prélèvement de sujets décédés sont autant de facteurs qui pèsent sur la durée d’attente et varient fortement d’une région à l’autre. 

Mortalité en liste d’attente

En 2013, 252 malades inscrits sur la liste d’attente (1,8% des candidats à la greffe) sont décédés sans avoir été greffés. Ce nombre de décès demeure faible et représente une proportion stable entre 1,8% et 2,2% de la liste d’attente depuis 2008, dans un contexte de receveurs plus âgés à l’inscription.

Prélèvement en vue de greffe rénale

En 2013 parmi les 1 680 donneurs décédés (de mort encéphalique ou après arrêt circulatoire non contrôlé) prélevés d’au moins un organe, 1 558 (92,7%) ont été prélevés d’au moins un rein. Au total, 3022 greffons rénaux ont été prélevés dont 88,7% ont été greffés. La diminution de la part des greffons greffés parmi les prélevés l’efficacité du prélèvement  au cours des dix dernières années (93,7% de greffons greffés parmi ceux prélevés en 2003) s’explique par l’augmentation de l’âge moyen des donneurs et du nombre de greffons dits à critères élargis. L’appariement en âge entre donneur et receveur, recherché par le score d’attribution des greffons, est globalement respecté avec 50,5 % des greffons de donneurs âgés de moins de 30 ans attribués à des receveurs de  moins de 30 ans et 58.8% des greffons de donneurs âgés de plus 65 ans attribués à des receveurs de plus de 65 ans. L’attribution ciblée des greffons de donneurs jeunes, dont le nombre a diminué avec le temps, vers des receveurs dont la différence d’âge n’excède pas 20 ans (15 ans pour les receveurs de plus de 50 ans bénéficiant d’une priorité nationale ou interrégionale)  est un objectif du nouveau score d’attribution en cours d’élaboration.

Tableau R10. Evolution de l’activité de prélèvement en France de greffon rénal depuis 1997

Tableau R11. Age des greffons prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2013 selon l'âge du receveur

Activité de greffe rénale

En 2013, 3 074 greffes rénales ont été réalisées en France, soit 46,7 pmh et une augmentation de 1% (+ 30 greffes) par rapport à l’année précédente ( +2,9% et +2,3% en 2011 et 2012). Malgré un ralentissement, la  progression de l’activité continue, avec une augmentation de l’activité cinq années consécutives et un nombre de greffes encore jamais atteint. On enregistre en 2013, une diminution  des greffes avec donneur en mort encéphalique (2 595 greffes contre 2606 en 2012. Les greffes avec donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé diminuent également avec 78 greffes contre 81 en 2012. Les greffes effectuées à partir de donneur vivant continuent d’augmenter en 2013 avec 401 greffes contre 357 en 2012 (+12,3%). Le nombre de greffes avec donneur  vivant a doublé depuis 2005 et augmenté de 80% depuis 5 ans permettant la poursuite de la progression de l’activité globale, malgré la stagnation des prélèvements sur donneur  décédé. Le tableau R11 analyse l’appariement en âge entre donneurs (en mort encéphalique) et receveurs. C’est au deux extrêmes de la vie que l’appariement est le plus satisfaisant avec 50,5% des reins de donneurs de moins de 30 ans attribués à des receveurs de moins de 30 ans et 58,8% des reins de donneurs de plus de 65 ans à des receveurs de plus de 65 ans. L’amélioration de cet appariement est un objectif pour les années à venir, avec une modification  de la conception du score d’attribution des greffons. L’objectif global est de promouvoir des stratégies d’allocations différenciées, mieux adaptées aux besoins des malades, et en particulier à leur âge.
Pour les 2 673 greffes rénales réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés, 1242 greffons (46,5%) ont été attribués à l’échelon local, 902 (33,7%) à l’échelon régional et 457 greffons (17,1%) ont fait l’objet d’une priorité régionale (73 greffons soit 16% des attributions prioritaires) ou nationale (384 soit  84% des attributions prioritaires).
La modification de la définition de l’hyperimmunisation mise en place en juillet 2009 a conduit à une augmentation des attributions prioritaires qui sont passées de 14,6% entre 2007 et 2009 à 20,3% entre  2010 et 2013. Elles se maintiennent à plus de 20% des attributions, malgré une limitation en 2011 de l’accès au programme hyperimmunisés-antigènes permis exigeant un meilleur appariement en âge et en HLA. Cependant, dans le même temps, la part des malades hyperimmunisés restant en attente au 1^er janvier est passée de 7% en 2009 à 24% en 2010 et atteint 25,1% en 2013 (maximum en 2012 avec 25,9%).
Dans le cadre du programme bigreffe, 84 reins ont été greffés chez 42 receveurs, soit une activité qui reste stable en 2013 par rapport aux années précédentes.
Le prélèvement sur donneur répondant aux critères Maastritcht I et II (décédé après arrêt circulatoire non contrôlé), a débuté fin 2006. Après une progression régulière entre 2007 et 2010 permettant de passer de 43 à 79 greffes (+83,7%), l’activité s’affaisse en 2011 avec 65 greffes (-17,7%). Malgré une reprise d’activité en 2012 et  2013  avec respectivement  81 et 78 reins greffés à partir de 53 donneurs décédés après arrêt circulatoire non contrôlé prélevés d’au moins un organe pour ces deux années, la difficulté à développer ce type de greffe tient aux importantes contraintes du prélèvement des donneurs répondant aux critères Maastricht I et II, seuls autorisés en France jusqu’ à présent. La mise en place du prélèvement de donneurs répondant aux critères de Maastricht III, autorisé depuis février 2014, devrait permettre d’élargir progressivement cette activité.
Le nombre de greffes combinées rein et organe vital reste relativement stable au cours des 5 dernières années avec  127 greffes en 2013. Cependant l’activité de greffes rein-pancréas se redresse avec 71 greffes réalisées en 2013 contre 58  en 2012,  niveau le plus bas observé depuis 2004.  

En excluant les malades greffés à partir d’un greffon de donneur vivant ou de donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé ainsi que les malades ayant bénéficié d’une greffe combinée rein et organe vital, la durée moyenne d’ischémie est stable en 2013 par rapport aux deux années précédentes (17,1 ± 0,2 heures), après plusieurs années d’amélioration consécutives. Elle demeure très variable d’une équipe à une autre (13,7 heures à 21,6 heures, hors équipes exclusivement pédiatriques). L’effort de réduction de la durée d’ischémie froide réalisé par l’ensemble des intervenants du prélèvement et de la greffe est sensible et a permis de diminuer la moyenne nationale de plus de 2 heures depuis 2006. Cet effort doit se poursuivre, la durée d’ischémie froide ayant un impact important sur la survie à long terme des greffons rénaux.

Tableau R12. Evolution de l'activité de greffe rénale depuis 1987 selon le type de donneur

Tableau R13. Evolution du nombre de greffes rénales selon la néphropathie d'origine et incidence par million d'habitants (pmh)

La répartition du type de néphropathie primitive parmi les malades greffés ne s’est pas modifiée dans les cinq dernières années. Les glomérulonéphrites demeurent en tête et représentent près d’un quart des patients, suivis par la polykystose rénale, les néphropathies interstitielles et les néphroangio-scléroses. Dix sept pourcent sont de nature inconnue ou indéterminée.

Tableau R14. Evolution du nombre de greffes rénales préemptives

En 2013, 15,7% des greffes réalisées étaient des greffes préemptives en incluant les greffes avec donneurs vivants, les greffes combinées et les retransplantaions. Cette proportion est stable depuis 2008.

Tableau R15. Nombre de greffes rénales effectuées par équipe en 2013

L’activité de greffe rénale s’est effectuée en 2013 dans 43 équipes de greffe, dont 9 équipes avec une activité pédiatrique exclusive et 6 équipes avec une activité pédiatrique associée au programme de greffe chez l’adulte. En France, l’activité de greffe rénale est soumise à autorisation.

Tableau R16. Evolution des durées moyennes d’ischémie froide en heure (hors donneur vivant, donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé et greffe combinée)

La durée moyenne d’ischémie froide, estimée à 17,1 heures reste stable par rapport à 2012 (17,4 heures) mais varie d’une équipe à l’autre.

Tableau R17. Durée moyenne d’ischémie froide en heure pour l’année 2013 par équipe de greffe (hors donneur vivant, donneur décédé après arrêt circulatoire non contrôlé et greffe combinée)

Tableau R18. Evolution depuis 2011 du nombre de greffes dont le rein a été mis sous machine à perfusion selon le type de donneur décédé

Depuis 2011, un programme national de mise sous machine à perfusion est développé pour les reins de donneurs à critères élargis définis comme les donneurs âgés de plus de 60 ans ou de 50 à 59 ans avec au moins deux des facteurs de risque suivants :

1. cause de décès vasculaire,
2. antécédent d’hypertension artérielle, 
3. créatininémie supérieure à 130 µmol/l.

Un forfait spécifique est attribué pour le prélèvement et la greffe lorsque les deux reins du donneur sont perfusés. Tous les reins prélevés sur des donneurs décédés après arrêt circulatoire non contrôlé sont perfusés.
Ce programme devrait permettre de diminuer la part des non fonctions primaires et retard de fonction avec une amélioration de la survie à long terme de ces greffons.

La part des reins de donneurs à critères élargis perfusés est passée de 4,9% en 2011 à 22,4% en 2013 avec 283 reins perfusés et devrait à terme concerner 45% des greffons pour ce type de donneurs. Actuellement, la moitié des équipes ont débuté avec des activités très variables.

Tableau R19. Nombre de greffes dont le rein a été mis sous machine à perfusion par équipe selon le type de donneur décédé en état de mort encéphalique (2011-2013)