Agence de la biomédecine - Le rapport annuel médical et scientifique 2013

En 2013, le prélèvement de tissus concerne 32 514 donneurs.
Parmi eux, 5 168 (+31 par rapport à 2012) sont des donneurs décédés candidats au don d’organe dont 931 (+40) en état de mort encéphalique, 33(-1) en arrêt circulatoire; et 4 204 (-8) éligibles au don de tissus seul, prélevés dans les 12 à 24h suivant leur décès.
Ces 5 168 donneurs sont à l’origine de 5 723 prélèvements de type de tissus différents. On recense 5005 donneurs de cornées, 204 donneurs de peau, 261 donneurs de vaisseaux, 190 donneurs de valves et 63 donneurs d’os massifs ce qui représente 5 723 prélèvements des différents types de tissus sur donneurs décédés.
Les donneurs d’organes (Sujets prélevés en état de Mort Encéphalique ou après arrêt circulatoire) représentent 18,7% des donneurs de tissus décédés.
Les donneurs prélevés d’organes sont également prélevés de tissus (rapport du nombre de Prélèvements Multi Organes et Tissus sur le nombre total de prélèvement multiorganes) dans 53,8% des cas.
On estime à 27 346 le nombre de donneurs vivants, dont le tissu est recueilli dans le cadre d’une intervention chirurgicale, et notamment 59 donneurs de valves cardiaques, 83 donneurs de placentas, 4564 donneurs de veines et 22 640 donneurs de têtes fémorales.

En 2013, 29 banques de tissus réparties sur le territoire assurent les activités de préparation, de conservation et de distribution des greffons tissulaires :
Huit sont les différents sites de la banque de tissus de l’Etablissement Français du Sang à Créteil, Besançon, Lyon, Marseille, Bordeaux, Tours, Saint Etienne et Brest.
Onze banques de tissus sont rattachées à un Centre Hospitalier : à Paris, AP-HP Saint-Louis, AP-HP Cochin ; CHRU de Lille ; CHRU de Montpellier ; CHU de Nancy ; CHU de Nantes ; CHU de Rouen ; CHU de Toulouse, CH Saint Pierre (La réunion) ; la banque de Boulogne/mer n’a pas déclaré d’activité et celle du CHU de Pointe à Pitre l’a cessée.
Une banque est un groupement de coopération sanitaire entre l’EFS et les HCL à Lyon
Cinq sont des structures privées, dont 4 sont des banques d’os viroinactivé : TBF à Mions, Biobank à Presle en brie, Ost développement à Clermont Ferrand, et touslesbiomatériaux.com à Nice ; et 1 est une banque de veines Bioprotec à Lyon.
Quatre sont des structures associatives : 1 banque de cornées Banque Française des Yeux (BFY), et 3 banques d’os IMM à Paris, Hopale à Berck/mer et Osteobanque d’Auvergne à Clermont Ferrand.
Une est rattachée au ministère de la défense, la banque de peau du CTSA à Clamart.

Le volume d’activité 2013 de conservation de tissu au niveau national figure dans le Tableau T11, celui de chaque banque figure dans le Tableau T18.

L’évolution des activités sur les 6 dernières années est reprise tissu par tissu (cornées, membranes amniotiques, os massifs, têtes fémorales, peau, valves cardiaques, artères, veines, tendons et ligaments) dans les Tableau T2, Tableau T3, Tableau T4, Tableau T5, Tableau T6, Tableau T7, Tableau T8, Tableau T9 et Tableau T10 qui représentent, de 2009 à 2013, les chiffres annuels de réception, distribution, importation et exportation de tissus.

L’élimination des tissus obéit aux règles de la qualification tissulaire à proprement parler, qui ne peut se faire au moment du prélèvement à l’instar des organes, mais qui est réalisée en banque de tissus, après le prélèvement. De plus, lorsque les tissus sont prélevés chez des donneurs d’organes, en état de mort encéphalique ou décédés après arrêt circulatoire, ils présentent des risques d’élimination nettement inférieurs aux tissus prélevés sur donneurs dans les 24h suivant le décès. En effet, chez les donneurs d’organes, les patients bénéficient d’examens pré-prélèvement plus complets, le donneur est maintenu dans des conditions idéales au prélèvement, notamment dans les conditions environnementales du bloc opératoire, et le recueil des échantillons sanguins nécessaires à la qualification virologique est optimisé. Les taux d’élimination sont propres à chaque tissu et peuvent varier de 12,4% (membranes amniotiques) à 78,2% (veines). Il est de 52,9% pour les cornées en 2013, ce qui marque une baisse sensible par rapport aux dernières années. Le détail des éliminations de tissus est indiqué dans le tableau T15, le détail des taux est précisé par type de cause concernée dans le tableau T17.

Outre l’évolution des activités, l’Agence de la biomédecine suit les indicateurs de l’organisation des banques individuellement et de coopération entre elles pour satisfaire aux besoins nationaux. Ainsi, les pourcentages de tissus importés, éliminés et échangés se calculent sur la base des données du tableau T11.
Le pourcentage de tissus importés (Tableau T14) est le rapport du nombre de tissus importés sur le nombre de tissus distribués. Il correspond aux tissus non disponibles pour une greffe en France du fait soit d’une pénurie de ce tissu, soit de l’absence de procédé de production par une banque française ; il peut être également le fruit de collaborations transfrontalières.
Le pourcentage de tissus échangés (Tableau T16) est le rapport du nombre de tissus échangés sur le nombre de tissus distribués à un greffeur ajouté au nombre de tissus cédés à une autre banque française ; et témoigne des collaborations entre les banques.

Le rapport d’activité des activités de tissus humains est élaboré à partir de la base informatique CRISTAL renseignée au prélèvement par les coordinations hospitalières, d’une part ; et du rapport annuel d’activité des banques de tissus qui compilent le nombre de tissus reçus en banques, validés pour greffe, distribués aux équipes de greffes, échangés entre les banques, importés et/ou exportés. Les données de greffe se limitent à l’activité de greffe de cornées, elles sont extraites de la base informatique GLAC, renseignée par les équipes de greffe en ophtalmologie.

L’ensemble de ces chiffres doit se lire avec précaution, s’agissant de données déclaratives, selon des consignes de remplissage complexes, toute erreur faussant l’interprétation. A titre d’exemple, la colonne des échanges inter-banques en France du tableau T11 devrait indiquer pour chaque type de tissu un chiffre identique de tissus reçus et cédés à l’échelon national. Les différences observées ici nous invitent à la modération dans nos commentaires. Dans tous les cas, les chiffres doivent se lire tissu par tissu, et il est important de garder à l’esprit que la qualification de pénurie, d’autosuffisance ou d’excédent d’un tissu s’apprécie différemment à l’échelon local et à l’échelon national. Elle ne doit s’afficher qu’avec prudence et en aucun cas interférer avec les efforts et dispositions particulières mis en place pour répondre à une situation locale qui serait différente.

Les taux d’élimination ont globalement diminué et traduisent les progrès qualitatifs de l’activité. L’enjeu principal en matière de qualité au prélèvement est l’asepsie (un grand nombre de tissus est éliminée pour contamination bactériologique). Cornées et valves cardiaques sont éliminées en grande partie pour des raisons de mauvaise qualité tissulaire difficilement décelable au prélèvement en l’état actuel des choses.
Les taux d’échange interbanque avaient majoritairement et significativement diminué en 2012, sans changement manifeste cette année, qui peut se traduire soit par une répartition idéale du territoire, chacun fournissant à la demande, soit à l’inverse évoquer une passivité ou un blocage dans les échanges, dont les causes peuvent aller du simple défaut de communication des besoins, à la politique de stratégie de distribution incluant les différences de tarification, jusqu’à la perte de confiance entre les acteurs. A l’heure où les greffeurs, tels les chirurgiens vasculaires sollicités au cours de l’enquête artères réalisée par l’ABM, déplorent l’absence de visibilité d’un stock national, où les équipes de prélèvement s’interrogent sur les causes de péremption des tissus, une meilleure lisibilité de ces échanges devient indispensable. Et le constat est similaire pour les activités d’importation : mises en parallèle avec le nombre de tissus éliminés, dans certains cas comme celui des os massifs, il paraît inexplicable de périmer sur l’année 19 os massifs tout en en important 82. A l’évidence une vision trop macroscopique de l’activité en fausse l’analyse, un fémur ne pouvant remplacer un hémi bassin, tous les chiffres ne sont pas systématiquement à comparer. Une meilleure définition des besoins par les chirurgiens à l’heure de la chirurgie à façon et des traitements individualisés ainsi qu’une standardisation pour la description précise des tissus sont nécessaires pour cibler précisément le prélèvement et permettre aux banques d’approvisionner au mieux. Un autre exemple d’importation traduisant un défaut du système, est celui des tendons ligaments pour lesquels les autorisations des banques à préparer ces tissus sont bloquées en cours d’instruction alors que celles leur permettant d’importer et distribuer ces tendons ligaments sont délivrées, et le seul moyen à l’heure actuelle de greffer des tendons en France est de les faire venir de l’étranger. Pour pallier les incertitudes d’interprétation de ces données, le format du rapport d’activité est amené à être modifié, et publié sur décision du Directeur Général de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament

Les cornées

Les cornées proviennent de donneurs décédés, dont 1432 donneurs d’organes et 8532 donneurs de tissus seuls. Elles sont prélevées en bouton cornéoscléral, avec la collerette la plus large possible idéalement, depuis l’avènement des techniques de greffe lamellaire. 9964 cornées sont réceptionnées en banque (4 banques traitent plus de 1000 cornées/an, 5 banques plus de 500 et 8 banques moins de 500). Le nombre de cornées réceptionnées en banque est un chiffre bien corrélé aux données du prélèvement et il se stabilise depuis 3 ans.
Des 9964 cornées conservées en organoculture, 5231 ne seront pas qualifiées pour la greffe en raison notamment de non-conformités sérologiques du donneur (12,8% des éliminations), de contaminations (6,2%), de mauvaise qualité du tissu dont la densité cellulaire endothéliale insuffisante (27,7%).
Le nombre de cornées distribuées est de 4429 (+57 (+1,3%) à relier à l’augmentation de 13,7% observée l’an dernier) et est supérieur à la moyenne des taux de greffe relevés ces 10 dernières années. Il traduit l’augmentation sensible des besoins en cornées et doit pousser à maintenir l’effort au prélèvement.
Mais les différentes données à la greffe divergent : 4429 cornées distribuées pour greffe par les banques est la donnée la plus robuste, elle doit être légèrement nuancée par deux chiffres qui s’en écartent : 4285 receveurs identifiés par les banques et 3905 greffes de cornées déclarées dans GLAC par les ophtalmologistes.
Aucune n’a été importée, 195 ont été exportées.

Les membranes amniotiques

La part d’activité de ce tissu augmente et en fait le 3^ème tissu le plus greffé après les greffons osseux issus de résidus opératoires et les greffons cornéens. L’utilisation des membranes amniotiques augmente, elles sont utilisées pour greffe en Ophtalmologie. A partir de 83 placentas, 2811 fragments de membranes amniotiques ont pu être préparés et 2595 distribuées pour greffe. C’est une activité relativement équilibrée mais en progression constante sur ces 5 dernières années et rattrapant les chiffres des débuts de sa mise en œuvre en 2003.
En 2013, l’activité membrane amniotique est réalisée par 16 banques de tissus, 15,5% des membranes amniotiques sont échangées entre banques, c’est le tissu le plus échangé, certaines les préparant pour d’autres. Aucune n’a été importée ni exportée.

La peau

La peau est prélevée en couche mince sur des donneurs décédés. Deux-cent-quatre donneurs (+19 en comparaison avec 2012, et une augmentation du nombre de donneurs de 27,5% en 4 ans) dont 153 donneurs d’organes et 51 donneurs de tissus seuls. Neuf banques de tissus ont préparés 367 760 cm² de fragments cutanés (+6724 cm² en comparaison avec 2013), dont 80 263 n’ont pu être validés pour greffe en raison notamment de non-conformité sérologie (3%) ou de contamination (16,2%).
Toute précaution au prélèvement mise sur la préparation à l’asepsie du donneur (double badigeon étendu à toute la surface corporelle, pose des champs stériles) peut contribuer à faire diminuer ce taux.
La quantité en stock (greffons en quarantaine et validés) reste stable au cours de l’année, et représente 312 401 cm² au 31/12/2013.
Parmi la peau distribuée, 14,2% est échangée entre banques et 6,3% est importée.
La surface de peau distribuée pour greffe est de 296 152 cm², stable par rapport à l’an dernier et 89 receveurs ont été greffés. La greffe de peau est réalisée dans 22 centres aigus de traitement de brûlés dont 3 situés dans les Dom.

Les Vaisseaux

Les artères proviennent de donneurs décédés en EME et sont prélevées à l’étage thoracique (aorte thoracique), abdominal (carrefour aorto-iliaque) ou à l’étage inférieur (axe fémoro-poplité). Cette activité a concerné cette année 261 donneurs, chiffre stable depuis 3 ans. Ces prélèvements ont été à l’origine de 712 artères (+46 par rapport à l’an dernier) reçues en banques de tissus.
Mais cette sensible augmentation générale doit tenir compte du taux d’élimination (23,5%) des artères non qualifiées pour la greffe dont les causes principales sont la contamination bactériologique du tissus (8,1%) et la mauvaise qualité tissulaire (8,1%).
Le nombre d’artères distribuées pour greffe est de 614 (+12 par rapport à l’an dernier). Sur l’année, 58 des artères distribuées proviennent de Belgique.
L’évaluation des besoins doit se lire à la lumière des distributions, et des stocks de tissus validés donc disponibles à la greffe, en regard de chaque type spécifique d’artères. Soixante-deux aortes thoraciques ont été distribuées en 2013 pour un stock relativement constant, 65 en début d’année, et 61 en fin d’année. Mais ce stock représente bien moins qu’un an d’activité puisqu’il regroupe lui-même les différents calibres et différentes longueurs de segments aortiques qui ne peuvent convenir à tous les patients. A la lumière de ceci, 78 carrefours aorto-iliaques distribués dont 14% supportés par le recours à l’importation, pour 19 carrefours validés en stock ; et 330 axes ilio-fémoro-poplitée distribués dont 14% supportées par le recours à l’importation, pour 40 axes en stock traduisent une pénurie majeure. Ces chiffres doivent inciter à orienter les efforts au prélèvement d’artères tout confondu et en particulier en faveur des carrefours et développer les prélèvements à l’étage fémoral. Ces besoins ont été relayés non seulement par les banques de tissus qui alertent de leur difficultés à pouvoir répondre aux demandes surtout quand elles sont urgentes, souvent vitales- alors qu’elles gèrent un stock en flux tendu ; mais également au cours de l’enquête réalisée par l’Agence de la biomédecine auprès des greffeurs d’artères qui confortent la place de choix qu’occupe l’allogreffe d’artères dans la prise en charge thérapeutique des infections de prothèses, et qui indique limiter leur utilisation au cas les plus graves faute de disponibilités.

Les veines sont quasi-exclusivement des résidus opératoires recueillis au cours de saphenectomie chez des donneurs vivants. Elles sont utilisées pour revascularisation des membres inférieurs ou en remplacement de prothèses périphériques infectées, et pour pontage artério-veineux chez l’hémodialysé après épuisement. L’activité est en hausse, le nombre de greffons veineux préparés à partir des 4639 veines réceptionnées en banque permet d’en distribuer 1035.
En 2013, l’activité veines est réalisée quasi exclusivement par une banque de tissus, 2 autres ayant une activité marginale.
Le taux de veines éliminées est de 78,2%, dont 73,5% pour qualité tissulaire non conforme.
Ce tissu représente l’activité d’une seule banque et ne fait l’objet ni d’échanges, ni d’importation.

Les valves cardiaques

Les valves cardiaques ont été prélevées sur 249 donneurs, 169 donneurs décédés prélevés d’organes, 21 donneurs de tissus seuls décédés (en tant que valves ou que cœur; l’activité de prélèvement en chambre mortuaire a démarré en 2012 dans le sud-est), et 59 donneurs vivants (résidus opératoires recueillis à l’issue de transplantation cardiaque). Cette activité augmente (+48 donneurs décédés qu’en 2012). Théoriquement, les prélèvements ont été à l’origine de 220 valves cardiaques aortiques et 227 valves pulmonaires reçues en banques de tissus.
Huit banques de tissus déclarent une activité. Le taux de valves cardiaques éliminées a significativement diminué et passe à 40,9% ; la principale cause étant la qualité morphologique du tissu (29,4%). La péremption de 20 valves cardiaques (4,3%) évoque une adaptation des stocks à l’activité qui à une époque était principalement un besoin en valves aortiques et qui se réoriente sur un besoin en valves pulmonaires.
Ainsi 40 valves aortiques ont été distribuées pour greffe en 2013, pour un stock de 275 valves, versus 167 valves pulmonaires distribuées pour greffe avec un stock de 66 valves validées en fin d’année.
Sur l’année, 57 des valves distribuées proviennent de Belgique.
Le nombre de valves distribuées pour greffe est de 207 (identique à 2012 et +123% en 6 ans) ; la greffe de valves est réalisée dans 13 établissements de santé.

Les Tissus Ostéo ligamentaires

Les os massifs sont prélevés sur donneurs décédés en EME. Cette activité a concerné cette année 63 donneurs (+3 par rapport à l’an dernier). Ces prélèvements ont été à l’origine de 125 os massifs reçus en banques de tissus et témoignent d’une activité en dent de scie qui a néanmoins chuté de 32% en 6 ans. Les os dits massifs sont utilisés pour des indications de greffes structurales ou de comblement.
Treize banques de tissus réalisent cette activité.
Le taux d’os massifs éliminés est de 48,7% dont la principale cause est pour 24,7% des cas des résultats de bactériologie non conformes.
Le nombre d’os massifs distribués pour greffe est de 217, dont 71 os entiers, 6 hémi bassins, 1 articulation, et 139 demi-os, baguettes, et os intercalaires. La greffe d’os massifs est réalisée dans 30 établissements de santé.
Parmi, les os distribués 82 proviennent de Belgique, dont 21 os entiers, 4 hémi bassins, 1 articulation et 56 demi os et os intercalaires.
47 tendons ligaments ont été distribués pour greffe, 42 provenant de Belgique.

L’ensemble de ces données traduit un secteur dont l’appréhension des besoins, la capacité des banques françaises à y répondre, la position des agences sanitaires et l’implication des préleveurs méritent d’être clarifiés.

L’activité de recueil d’os autologue principalement constituée par la conservation de volet crânien déposé au cours de craniectomie de décompression représente 418 conservations pour 241 réimplantations en 2013.

Les têtes fémorales sont quasi-exclusivement des résidus opératoires recueillis au cours d’arthroplastie de hanche chez des donneurs vivants. Vingt-et-une banques sont autorisées pour cette activité, et 3 d’entre elles mettent en œuvre un procédé de viro-inactivation. Ainsi 10% des têtes fémorales recueillies sont destinées à être cryoconservées en l’état tandis que 90% seront viro-inactivées et présentées sous forme de têtes fémorales entières ou copeaux, lamelles, bloc ou poudre dévascularisés, délipidisées et lyophilisés.
Les têtes fémorales sont réservées à l’usage de comblement osseux en orthopédie, chirurgie maxillo-faciale ou odontologie et représentent le tissu le plus largement distribué.
Le nombre de greffons osseux spongieux préparés à partir des 22 640 têtes fémorales réceptionnées en banque permet de distribuer 33 452 greffons osseux.
Parmi ces greffons osseux distribués, 2228 sont à l’état cryopréservés, 468 irradiés, 18 699 unités viroinactivées et distribuées pour usage orthopédique et 12057 sont utilisés viroinactivés sous forme de poudres, lamelles, copeaux pour usage dentaire, dont 3091 provenant de l’importation.

La lisibilité de l’activité tissus constitue un enjeu de taille pour l’Agence de la biomédecine, dont les objectifs à long terme sont doubles avec la traçabilité complète du donneur au receveur et l’affichage des stocks en temps réels. Ces objectifs imposeront de revoir le schéma de recueil des données de l’activité à l’horizon 2015.

Figure T1. Répartition des banques de tissus selon le type de tissu conservé en 2013