Résumé de l’activité

L’activité cumulée de greffe hépatique est de 23 437, dont 471 greffes réalisées à partir de donneur vivant depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel au 31 décembre 2014 est de 12 181 (dont 319 dans des équipes médicales n’ayant plus d’autorisation de greffe).

Tableau F1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe hépatique

Inscription en liste d’attente et devenir des candidats

Liste d’attente

Avec un taux de 27,0 pmh, le nombre de malades nouvellement inscrits pmh a baissé modestement de 2% en 1 an, dans un contexte de progression du nombre de nouveaux inscrits de 22% en 5 ans avec une forte disparité régionale. Parmi ces nouvelles inscriptions, 95 concernent des enfants de moins de 18 ans, 919 des receveurs de plus de 55 ans (51,4% des nouveaux inscrits). La moyenne d’âge des nouveaux inscrits est passée de 48,3 ans en 2004 à 52,1 ans en 2014. Ce vieillissement de la population des patients en attente de greffe hépatique s’explique surtout par la hausse de 121% en 10 ans du nombre de sujets âgés de 56 à 65 ans, représentant désormais 42,2% des nouveaux inscrits contre 29,3% en 2004. Le nombre de sujets de 66 ans et plus est passé de 21 à 165 en 10 ans, soit 9,2% des nouveaux inscrits en 2014. Le nombre d’inscriptions pour retransplantation élective ou non a baissé de 160 à 141 par an entre les années 2012-2013 et 2014, représentant désormais moins de 8% des indications contre 9,3% en 2012.

Le nombre de malades en attente au 1^er janvier et en CIT a beaucoup progressé ces 4 dernières années. Alors que la part des malades en CIT était proche de 10% (autour de 50 malades) avant 2006, elle atteint désormais 43% des malades en attente au 1^er janvier 2015 (563 malades). Parmi les malades en CIT au 1^er janvier 2014, 44% sont inscrits dans la composante CHC et 45% dans la composante cirrhose isolée. Parmi les malades restant en liste au 1^er janvier 2014, la part des malades en CIT est de l’ordre de 32-36% pour les composantes CHC, cirrhose isolée et retransplantation et atteint 42,9% pour les tumeurs autres que CHC. Dans près de 60% des cas, il s’agit d’une CIT de longue durée (> 1 an) signifiant clairement le report du projet de greffe. Le thésaurus des motifs de mise en CIT a été enrichi en janvier 2011, de manière à mieux comprendre les raisons menant à la mise en CIT de près d’un tiers des malades en attente un jour donné. Une des explications possibles est que la durée d’attente est désormais un paramètre important dans le calcul du score Foie pour les malades avec CHC et, en cas d’amélioration de la maladie initiale et dans la crainte d’une récidive, les malades sont mis en CIT. Il peut s’agir aussi d’une meilleure connaissance de l’outil CRISTAL par les professionnels et d’un recours plus fréquent à la mise en CIT comme modalité de gestion de la liste d’attente, en particulier dans l’attente du résultat d’un down staging chez un malade présentant un CHC trop volumineux.
Le nombre de malades restant inscrits au début de l’année 2015 et actifs sur la liste est de 734 malades contre 847 au début de l’année 2014, soit une baisse de 13% en 1 an du nombre des malades éligibles pour la greffe un jour donné. Ce chiffre a tout de fois progressé de 19% depuis 2010, mais reste comparable à la hausse de 22% observée pour les nouveaux inscrits entre 2009 et 2014.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) et la cirrhose alcoolique représentent respectivement 30,5% et 26% des indications principales de greffe en 2014 avec un taux jamais atteint de 8,2 pmh pour l’indication CHC contre 5,6 pmh en 2009. L’indication cirrhose alcoolique qui avait nettement progressée entre 2008 et 2013 (+ 53,8% d’inscriptions en 5 ans), possiblement du fait d’un élargissement des indications vers des malades plus graves, a reculé cette année de 8,5%. Les cirrhoses post-hépatite C et les retransplantations électives ont toutes deux reculées et représentent respectivement 6,9% (contre 10% en 2013) et 5,8% (contre 6,6% en 2013) des inscriptions en 2014, les autres indications n’excédant pas 5%. Le doublement des inscriptions pour cholangite sclérosante en 5 ans méritent d’être relevées. Ces chiffres doivent être interprétés avec précaution car l’indication principale de greffe n’est pas toujours aisée à déterminer selon la présentation terminale de la maladie hépatique (cirrhose, hépatite fulminante, carcinome hépatocellulaire ou encore récidive virale sur le premier greffon), dans un contexte souvent multifactoriel (alcool, infection par le virus de l’hépatite B et/ou C, intoxication médicamenteuse…). Le recul progressif depuis quelques années d’une part des inscriptions pour cirrhose virale B et d’autre part pour cirrhose virale C, plus marquée en 2014, sont possiblement à rapporter au progrès des thérapies anti-virales B et C et à une prise en charge plus précoce de ces patients. La saisie de plusieurs maladies hépatiques est possible lors de l’inscription dans Cristal depuis 2006. Les données ainsi obtenues orientent vers une présentation terminale désormais plus fréquemment tumorale que cirrhogène chez les malades porteurs d’une cirrhose virale B ou C. Ainsi, la présence d’un CHC était déclarée chez 41,1% des malades infectés par le virus B en 2014 contre 14% en 2000 (53,7% en 2014 contre 17% en 2000 en cas d’infection virale C). Entre 2007 et 2013, le nombre de nouveaux inscrits présentant un CHC (en indication principale ou associée) a progressé de 42% contre 36% pour la composante cirrhose isolée, proportionnelles à la croissance de l’activité d’inscription pour cette période (+ 30 inscrits supplémentaires chacune en moyenne / an). En 2014, la présence d’un CHC, quelle que soit l’indication principale de greffe (= composante CHC) a été mise en évidence chez 38,5% des nouveaux inscrits, contre 32-34% entre 2003 et 2013. Inversement, on observe un recul des inscrits pour cirrhose « isolée » (c'est-à-dire sans CHC), qu’elle soit virale, alcoolique, toxique ou autre, saisie que dans 49,6% des nouvelles inscriptions (contre 53-54% les années précédentes). La répartition des MELD à l’inscription dépend de l’indication de greffe. Pour les cirrhoses isolées, le pourcentage de nouveaux inscrits avec MELD bas (<15) est passé de 28 à 17,5% entre 2007 et 2014, reflet probable du caractère prématuré de la greffe pour ces malades à l’exception de ceux présentant des complications type ascite réfractaire et pouvant bénéficier de la composante experts. La baisse du taux d’inscription pour les malades présentant une cirrhose isolée touche toutes les classes de MELD sauf la classe [20-25[. Ainsi, la croissance de près de 150% observée entre 2007 et 2013 du nombre de nouveaux inscrits pour cirrhose isolée avec MELD haut (>30) ne s’est pas poursuivie en 2014, ces patients représentant désormais un peu moins d’un tiers des nouveaux inscrits pour cirrhose isolée. En 2014, 75,6% des patients porteurs d’un CHC ont un MELD à l’inscription inférieur à 15 et 91.4% inférieur à 20. Pour les malades en attente d’une retransplantation, 42,2% ont un MELD inférieur à 20 et 36,3% un MELD élevé (> 30).
La répartition des valeurs du MELD ayant servi à l’allocation des greffons est différente du fait du modèle gravitaire (poids du MELD dans le calcul du score Foie) avec toutefois 11,9% des malades greffés pour cirrhose isolée présentant un MELD < 20 (dont 19 malades (4,1%) avec MELD < 15). La part des malades greffés relevant de la composante CHC a atteint 36% en 2014 contre 30% les années précédentes. Enfin, 205 malades (17%) ont été greffés via le Score Foie grâce à l’obtention d’une composante experts et 80,4% d’entre eux avaient une valeur de MELD < 20 au moment de la proposition du greffon.

Tableau F2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe hépatique

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par 3 indicateurs :

• le nombre de receveurs en attente au 1^er janvier de l’année pour un greffon (1,0 receveurs début 2014 pour un greffon hépatique utilisable)
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,4 inscrit en 2014 pour un greffon utilisable)
• le nombre total de candidats pour un greffon (2,4 candidats en 2014 pour un greffon utilisable dans l’année)

Tableau F3. Caractéristiques démographiques des donneurs de foie et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de foie en 2014

Tableau F3bis. Répartition de la composante du score foie des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de foie en 2014

Tableau F4. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe hépatique selon l’indication principale et incidence par million d'habitants (pmh)

Tableau F5. Répartition des MELD à l'inscription pour les receveurs adultes suivant la composante du score foie

Tableau F6. Répartition des MELD à l’allocation pour les receveurs adultes suivant la composante du score foie

Accès à la greffe et mortalité sur liste d’attente

Depuis le 6 mars 2007, l’allocation des greffons hépatiques à des receveurs adultes se fait selon le score Foie. Pour les malades relevant des composantes «cirrhose isolée», «retransplantation» et «maladie hépatique non cirrhogène», le calcul du score prend en compte principalement la valeur du MELD (outil de prédiction du risque de décès en liste d’attente) et peu ou pas l’ancienneté d’inscription sur liste. La comparaison des durées médianes de séjour en liste d'attente avant greffe hépatique entre périodes, entre indications et entre équipes s’avère ainsi inappropriée car les différences observées sont surtout liées à des différences de politique d’inscription, en particulier en cas d’inscription majoritaire de malades avec CHC ou de malades pour cirrhose isolée ou retransplantation sans insuffisance hépatocellulaire et sans complication justifiant l’octroi d’une composante experts. La comparaison des médianes d’attente est aussi faussée par la proportion élevée de malades en CIT, dont 60% de durée supérieure à un an. L’analyse des durées médianes d’attente a donc été abandonnée au profit de l’étude d’une part du devenir des malades inscrits en greffe hépatique sur une période donnée et d’autre part du taux d'incidence cumulée (taux d’IC) de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique estimés avec la méthode des risques concurrents.
Estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits pour la première fois sur liste en 2011 à l’exclusion des retransplantations et des donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 72,5% des malades étaient greffés, 17,9% étaient sortis de liste pour décès ou aggravation de la maladie et 6% hors aggravation et enfin 3,5% étaient toujours en attente. La part des malades greffés dépasse 60% après 1 an d’attente.
Le taux d’IC de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sortie pour aggravation diffère selon la période d’inscription à partir de 2006 et décroit à chaque nouvelle période entre 2007-2009, 2010-2012 pour atteindre 61% à 1 an et près de 73% à 24 mois et 56% à 1 an pour la période 2013-2014 (contre 76% à 12 mois et 83% à 24 mois entre 2003 et 2006). Pour les malades inscrits en 2013 et 2014, ce taux diffère selon la composante de greffe, de 64% à 1 an pour les malades inscrits pour cirrhose isolée à 41% en cas de CHC. Il est plus élevé pour les malades en attente de retransplantation ou inscrits pour une tumeur non CHC (72% et 70% à 1 an) probablement du fait de l’octroi plus fréquent d’une composante experts. Pour les patients relevant de la composante «cirrhose isolée», le taux d’IC de greffe augmente avec la valeur du MELD, chez des malades dont l’accès à la greffe est accéléré en cas de MELD élevé mais avec une efficacité limitée dans le temps du fait de la survenue rapide du décès en l’absence de greffe. Pour les malades inscrits à partir du 1^er janvier 2009, le taux d’IC de greffe est significativement diminué chez les malades de groupe sanguin 0 et B (70 et 71% à 2 ans), est plus élevé pour les receveurs pédiatriques comparé aux receveurs adultes (91% versus 74% à 36 mois) et diffère selon les équipes où elle varie de 65 à 83 % à 2 ans (hors équipes fermées ou équipes pédiatriques).
Analysées sur la période 2009-2014, le taux d’IC de greffe varie en fonction de l’octroi d’une priorité, démontrant l’efficacité de la priorité nationale «super-urgences» (taux d’IC de greffe à 72% dès 3 mois). Le résultat est par ailleurs conforme aux modalités d’application de la composante experts ciblant des malades sans CHC dont le risque de décès est non quantifié par le MELD et qui se voient attribuer des points supplémentaires au score après un délai de 0, 3 ou 6 mois, les plaçant en compétition avec des cirrhoses graves ou avec les malades avec CHC inscrits depuis plus de 15 mois (taux d’IC de greffe estimé à 87% après 24 mois d’attente pour les malades avec composante experts versus 70% en l’absence de priorité ou de dérogation).

Tableau F7. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en greffe hépatique en 2011 (N= 1375)

Figure F1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la période d'inscription (1995-2014)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois		à 6 mois		à 12 mois		à 24 mois		à 36 mois
1995-1998	2869	53 [52-55]		70 [68-72]		80 [79-82]		85 [84-86]		86 [84-87]
1999-2002	3606	42 [40-44]		60 [59-62]		75 [74-77]		83 [81-84]		84 [82-85]
2003-2006	4227	43 [42-45]		61 [60-63]		76 [75-78]		83 [82-84]		85 [83-86]
2007-2009	3779	38 [37-40]		56 [54-57]		70 [68-71]		78 [77-80]		80 [79-81]
2010-2012	4396	29 [28-31]		42 [41-44]		61 [59-62]		73 [72-75]		75 [74-76]
2013-2014	3298	27 [25-28]		37 [35-39]		56 [54-58]		NC		NC
		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe en % [IC à 95%]
Période d'inscription	N	à 3 mois		à 6 mois		à 12 mois		à 24 mois		à 36 mois
1995-1998	2869	7 [6-8]		10 [9-11]		11 [10-12]		12 [11-13]		12 [11-13]
1999-2002	3606	7 [6-8]		9 [8-10]		12 [11-13]		13 [12-14]		14 [13-15]
2003-2006	4227	6 [5-7]		8 [8-9]		11 [10-12]		12 [11-13]		13 [12-14]
2007-2009	3779	7 [6-8]		9 [8-10]		12 [11-14]		15 [14-16]		16 [15-17]
2010-2012	4396	8 [7-8]		11 [10-12]		14 [13-15]		18 [17-19]		19 [18-20]
2013-2014	3298	8 [7-9]		12 [11-13]		16 [15-18]		NC		NC

NC=Non calculable
Données extraites de CRISTAL le 01/03/2015

Après 6 mois d’attente, les patients inscrits entre 2013 et 2014 ont 37% de chance d’être greffés et 12% de risque de décéder sur la liste d’attente.

Figure F2. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la composante du score foie (2013-2014)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % [IC à 95%]
Composante du score foie	N	à 3 mois		à 6 mois		à 12 mois		à 24 mois		à 36 mois
Carcinome hépatocellulaire	1247	8 [7-10]		16 [14-19]		41 [38-44]		NC		NC
Cirrhose	1676	39 [36-41]		50 [47-53]		64 [61-66]		NC		NC
Tumeur non CHC	34	33 [17-50]		50 [29-67]		70 [44-85]		NC		NC
Retransplantation	212	52 [45-58]		62 [54-68]		72 [65-79]		NC		NC
Autres	129	12 [7-19]		28 [20-37]		74 [62-83]		NC		NC
		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe en % [IC à 95%]
Composante du score foie	N	à 3 mois		à 6 mois		à 12 mois		à 24 mois		à 36 mois
Carcinome hépatocellulaire	1247	5 [4-6]		10 [9-12]		18 [16-21]		NC		NC
Cirrhose	1676	11 [9-13]		14 [12-15]		16 [14-18]		NC		NC
Tumeur non CHC	34	19 [6-37]		19 [6-37]		19 [6-37]		NC		NC
Retransplantation	212	9 [6-14]		10 [6-15]		NC		NC		NC
Autres	129	7 [3-12]		NC		NC		NC		NC

NC=Non calculable
Données extraites de CRISTAL le 01/03/2015

Figure F3. Taux d’incidence cumulée des greffes et des décès ou aggravation sur liste d’attente de greffe hépatique selon le MELD d'inscription pour les cirrhoses isolées (2013-2014)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % [IC à 95%]
MELD	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
<15	346	10 [7-14]	26 [21-31]	49 [43-56]	NC	NC
[15-20[	404	15 [11-19]	33 [28-38]	56 [50-61]	NC	NC
[20-25[	310	34 [29-40]	51 [45-57]	66 [60-72]	NC	NC
[25-30[	221	69 [62-74]	73 [66-79]	76 [69-81]	NC	NC
[30-35[	155	78 [71-84]	81 [73-86]	82 [74-88]	NC	NC
[35-40]	240	75 [69-80]	NC	NC	NC	NC
		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe en % [IC à 95%]
MELD	N	à 3 mois	à 6 mois	à 12 mois	à 24 mois	à 36 mois
<15	346	3 [1-5]	5 [3-8]	9 [6-13]	NC	NC
[15-20[	404	6 [4-8]	10 [7-14]	15 [11-20]	NC	NC
[20-25[	310	13 [9-17]	17 [12-21]	20 [15-25]	NC	NC
[25-30[	221	14 [10-20]	16 [11-22]	19 [13-25]	NC	NC
[30-35[	155	18 [12-25]	NC	NC	NC	NC
[35-40]	240	NC	NC	NC	NC	NC

NC=Non calculable
Données extraites de CRISTAL le 01/03/2015

Figure F4. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la priorité (2009-2014)

 

		Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % [IC à 95%]
Dernière priorité	N	à 3 mois		à 6 mois		à 12 mois		à 24 mois		à 36 mois
Aucune	7498	31 [30-32]		41 [40-43]		56 [55-58]		70 [69-71]		72 [70-73]
Urgence et dérogation	127	72 [63-79]		82 [73-87]		86 [78-91]		89 [81-93]		NC
Composante experts	1396	18 [16-20]		42 [39-44]		77 [74-79]		87 [85-89]		89 [87-90]
		Incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe en % [IC à 95%]
Dernière priorité	N	à 3 mois		à 6 mois		à 12 mois		à 24 mois		à 36 mois
Aucune	7498	9 [8-9]		12 [11-13]		16 [15-17]		20 [19-21]		21 [20-22]
Urgence et dérogation	127	10 [6-17]		NC		NC		NC		NC
Composante experts	1396	3 [2-4]		6 [5-7]		8 [6-9]		9 [8-11]		NC

NC=Non calculable
Données extraites de CRISTAL le 01/03/2015

Tableau F8. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits à partir du 1^er janvier 2009 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique
(Exclusion des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants)

Commentaire : la durée d’attente n’a pas de véritable intérêt concernant d’autres indications que Carcinome hépatocellulaire puisque le MELD intervient de manière prépondérante par rapport à la durée d’attente dans ces autres catégories.

Tableau F9. Taux d'incidence cumulée selon l'équipe de greffe des malades inscrits à partir du 1^er janvier 2009 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique*

En 2014, 214 candidats à la greffe hépatique sont décédés et 138 sont sortis de liste pour aggravation, soit un taux d’incidence du décès ou de sortie de liste pour aggravation de 272,7 pour 1 000 patients x année contre 262,4 en 2013. Suite à la suppression de la priorité locale remplacée par le modèle gravitaire, ce taux avait baissé jusqu’à 255,1 pour 1 000 patients x année en 2011 et est relativement stable depuis 3 ans. Les pourcentages de décès ou de décès + retrait de liste pour aggravation parmi les nouveaux inscrits ont diminué respectivement de 8,1 à 7,2% et de 11,4 à 10,3% en 1 an et se maintiennent respectivement à 7 et 11,5% lorsqu’ils sont rapportés à l’ensemble des candidats en attente dans l’année. La répartition des deux modalités de sortie de liste « décès » et « sortie de liste pour aggravation » diffèrent selon la composante de greffe, avec surtout la survenue du décès pendant la phase d’attente pour les patients inscrits pour cirrhose isolée alors qu’on observe presque deux fois plus de sortie de liste pour aggravation que de décès pour les malades porteurs d’un CHC.

La baisse du taux de décès observée entre 2007 et 2009 avait été principalement attribuée à la mise en place en mars 2007 du « score foie » avec un accès aux greffons devenu proportionnel à la gravité des malades. En 2009 et 2010, l’accroissement du risque résiduel de retrait de liste pour aggravation de la maladie initiale, plus fréquent chez les malades porteurs d’un CHC, expliquait la hausse du taux de décès et de retrait de liste atteignant 324,1 pour 1000 patients année. Des ajustements des paramètres du score foie ont été réalisés début 2011 avec une modélisation différente de la cinétique d’accès à la greffe pour les malades porteurs d’un CHC pour permettre une compétition plus juste entre les différentes indications. A la même date (22 février 2011), la priorité locale a été modifiée au profit d’un modèle gravitaire (l’attractivité d’un malade sur un greffon décroit en fonction de la distance, mais moins vite si la « nécessité d’être greffé rapidement », mesurée par le score foie hors distance, est importante) et "isochrone" (distances horaires à la place du modèle linéaire kilométrique).

Le taux d’IC de décès en attente ou de sortie pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe diffère selon les périodes à partir de 2006 mais de manière significative seulement après 2 ans d’attente et atteint 16% à un an pour la cohorte 2013-2014. Par contre, le taux d’IC de décès ou de sortie pour aggravation est au final comparable entre les composantes « CHC » et « cirrhose isolée », répondant ainsi à l’objectif du score foie à savoir un risque résiduel de décès comparable entre ces deux indications principales de greffe. Toutefois, les taux d’IC de décès pour les patients relevant de la composante «cirrhose isolée» augmentent avec la valeur du MELD, chez des malades dont l’accès à la greffe est accéléré en cas de MELD élevé mais avec une efficacité limitée dans le temps du fait de la survenue rapide du décès en l’absence de greffe. Ce taux s’avère deux fois plus élevé en l’absence de priorité comparé aux malades bénéficiant d’une priorité super urgence ou d’une composante experts.

Tableau F10. Evolution du nombre de décès et des sorties pour aggravation de la maladie avant greffe sur la liste d'attente depuis 2009 chez les malades en attente d'une greffe hépatique

Tableau F11a. Proportion de CIT pour les patients en attente le 01 Janvier 2014

Tableau F11b. Délai total de CIT pour les patients en attente et en CIT le 01 Janvier 2014

Prélèvement en vue de greffe hépatique

En 2014, 1 302 des 1 662 donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés ont été prélevés d’un greffon hépatique (greffé ou non), soit, une progression de 3,9% en 1 an et de 10,7% en 3 ans du nombre de greffons hépatiques prélevés sur donneurs décédés. Alors que l’efficacité du prélèvement hépatique (nombre de donneurs prélevés d’au moins un foie sur le nombre de donneurs prélevés d’au moins un organe) avait considérablement baissé de 74,6% en 2001 à 67,2% en 2008, il progresse à nouveau depuis 2009 pour atteindre 75% en 2010 et le taux record de 78,6% en 2014. Cet essor est principalement dû au prélèvement hépatique de donneurs plus âgés, l’âge moyen des donneurs de greffons hépatiques ayant augmenté de 44,5 à 56,1 ans en 10 ans et la part des donneurs âgés de 65 ans et plus ayant progressé de 13% à 37,1% entre 2004 et 2014 (+ 36 greffons / an en moyenne).

Tableau F12. Evolution du nombre de donneurs prélevés d'un greffon hépatique parmi les donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'au moins un greffon

Tableau F13. Age des greffons hépatiques prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2014 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

Attribution des greffons et priorités

Avec 161 demandes acceptées, le nombre de demandes de Super Urgence (SU) pour les receveurs adultes et pédiatriques accordées par le collège d’experts varie peu depuis 2010. Si on le rapporte au nombre total de candidats inscrits dans l’année, le pourcentage de malades dont la demande de SU a été accordée s’élève respectivement à 4% des inscrits adultes et à 25,5% des receveurs de moins de 18 ans. Sur l’ensemble des candidats, ce pourcentage baisse régulièrement depuis 8 ans (10,1% en 2006, 7% en 2007 et 5,1% en 2014) dans un contexte de croissance de la liste d’attente adulte. Les demandes accordées de SU pour des receveurs adultes se maintiennent entre 100 et 120 demandes par an depuis plus de 8 ans alors que le nombre de demandes de SU accordées pour les enfants a progressé de 140% entre 2008 et 2012 pour se stabiliser à une quarantaine de demandes acceptées par an. Cette hausse des demandes pédiatriques s’expliquait par le report de certaines indications spécifiques vers la catégorie prioritaire nationale des SU après la suppression de la priorité Urgence Régionale en février 2009. Le taux de refus des demandes de SU adressées au collège d’experts se maintient entre 7 et 10 % depuis plusieurs années.
Cette diminution sensible entre 2006 et 2011 du recours à la SU pour les receveurs adultes est liée d’une part à une relative stabilité de l’incidence des défaillances hépatiques aigues (une centaine par an) et d’autre part à une baisse des demandes pour retransplantation précoce après non fonction primaire (de 35% en 2006 à moins de 30% des demandes depuis 2011), interprétée comme un moindre recours à des donneurs dits à critères élargis pour les malades en grande défaillance hépatique. En effet, leur accès à des greffons dans des délais très courts imposés par la gravité de leur état de santé est nettement amélioré depuis la mise en place du score foie en mars 2007 et se fait dans de meilleures conditions.
Les malades faisant l’objet d’une demande de SU sont plus jeunes (75% ont moins de 56 ans et 25% moins de 18 ans) que chez l’ensemble des inscrits et sont plus souvent des femmes (8,9% du total des inscrits de sexe féminin versus 3,7% du total des inscrits de sexe masculin). Dans 26% des greffes réalisées via la priorité super-urgence, les malades n’ont pas été greffés en isogroupe sanguin.
En 2014, parmi les 156 malades pour lesquels une SU a été accordée, 117 ont pu être greffés et 19 malades (12,2 %) sont décédés en attente ou sont sortis de liste pour aggravation. Enfin 20 sont sortis de liste pour amélioration. Le taux d’IC de greffe atteint 72% dès 3 mois d’attente et 89% à 24 mois. Le taux d’IC de décès ou de sortie de liste est de 10% dès le 3ième mois.

Pour des malades ayant des particularités cliniques, et pour lesquels le score n’octroie pas suffisamment de points pour accéder à la greffe dans le temps imparti par la gravité de leur maladie, il est possible de recourir à la composante experts, accordée après avis du collège d’experts, qui attribue des points supplémentaires à un malade, soit immédiatement, soit progressivement en 3 ou 6 mois. Pour une répartition plus juste entre les malades, le nombre maximum de points accordés par la composante experts a été abaissé de 1000 à 800 points en février 2010 puis de 800 à 650 points pour les patients relevant de l’exception « ascite réfractaire » depuis mai 2011 et pour ceux relevant de l’exception « encéphalopathie chronique » depuis septembre 2012. La composante experts, en place depuis juillet 2007, a été accordée à 264 malades en 2014 (contre 274 en 2012 et 310 en 2013). Après une augmentation de 56% entre 2009 et 2011 du nombre de demandes, le nombre moyen de malades dont la demande de composante experts a été acceptée est stable de l’ordre de 284 +/- 20 depuis 4 ans avec une fréquence de demandes acceptées entre 83 et 85%. Rapporté au nombre total de candidats adultes en attente pour la période, le taux de malades dont la demande a été acceptée reste stable depuis 6 ans aux alentours de 10%. Les malades bénéficiant d’une composante experts sont plus âgés (12,5% ont 66 ans ou plus versus 8,8% du total des inscrits), plus souvent en attente d’une retransplantation (12,1% versus 6,6%) et plus souvent des femmes (11,7% du total des inscrits de sexe féminin versus 7,5% du total des inscrits de sexe masculin). L’octroi d’une dérogation de groupe est devenu exceptionnel avec 1,4% de dérogation en groupe compatible parmi les demandes de composantes acceptées en 2013 (contre plus de 20% avant 2010).
Parmi les 264 malades pour lesquels une demande de composante experts a été accordée en 2014, 187 (70,8%) ont pu être greffés dans l’année contre 264 des 310 malades (85,1%) dont la demande a été acceptée en 2013 mais avec un recul plus important. Indépendamment de l’année de la demande de composante experts, 214 greffes via la composante expert ont été réalisées en 2014 soit 40 greffes de moins qu’en 2013. Douze composantes experts concernaient des enfants. Le taux d’IC des greffes atteint 77% à un an et 87% à 2 ans pour les malades bénéficiant d’une composante experts, contre respectivement près de 56% et 70% pour les malades greffés via le Score Foie hors composante experts ou priorité. Le taux d’IC de décès ou sortie pour aggravation est de 9% à 2 ans, soit inférieur au taux de 20% observé après 2 ans d’attente pour les malades sans priorité ou composante experts.
En conséquence, pour l’année 2014, 26,4% (333 sur 1 259) des greffons prélevés sur sujets décédés en mort encéphalique ont été attribués via une SU ou une composante experts contre 30% en 2011 et 2013, avec un recul des attributions prioritaires liées à la composante expert en 2014.
Les greffes hépatiques attribuées par le biais de la priorité régionale «greffes multiples» concernent les malades en attente d’une greffe combinée comprenant un greffon hépatique et un greffon thoracique. Dans ce cas, le greffon hépatique suit le greffon thoracique attribué selon les règles de répartition des greffons cardiaques ou pulmonaires, soit 5 greffes cette année contre 10 à 14 greffes par an les 3 années précédentes.
Le greffon « Hors tour » correspond à une attribution équipe en cas de refus pour « mauvais greffon » de 5 équipes consécutives dans l’ordre de la liste d’aide au choix. Cette modalité d’attribution a concerné 72 greffons en 2014 contre 79 en 2011 et 61 en 2013, alors que le nombre de greffons prélevés sur des donneurs âgés ou considérés à critères élargis a augmenté.

Tableau F14. Evolution des modalités d'attribution pour les greffes hépatiques réalisées à partir de donneurs décédés