Matériel et méthodes

Dans cette partie du rapport de l’Agence de la biomédecine mis en ligne, les données issues des rapports d’activité des centres clinico-biologiques et des laboratoires d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) permettent de décrire l’ensemble des activités d’AMP en France réalisées en 2014, ainsi que les tendances observées ces 4 dernières années et le cas échéant, d’ouvrir des pistes de réflexion et d’analyse complémentaire.

Exhaustivité

Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP autorisés à pratiquer des activités d’AMP sont tenus au plan réglementaire d’adresser un rapport annuel à l’Agence de la biomédecine au 31 décembre de chaque année. La base de données utilisée par l’Agence pour la collecte de données issues des rapports de l’année 2014 a été gelée le 8 mars 2016.
En 2014, 102 centres clinico-biologiques et 95 laboratoires ont eu une activité. Un centre clinico-biologique et deux laboratoires d’insémination1 n’ont pas transmis leur rapport annuel d’activité avant le gel de la base. L’activité d’AMP, décrite dans ce rapport, provient donc de l’exploitation des rapports de 101 centres clinico-biologiques et 93 laboratoires d’insémination en tenant compte des corrections qu’ils ont apportées suite aux contrôles de qualité effectués par l’Agence.

Qualité des données

Contrôles de qualité

Un plan de validation des données est établi par l’Agence définissant les contrôles à appliquer pour chaque rapport d’activité reçu. Lors de ces contrôles, des données manquantes ou incohérentes peuvent être identifiées et une demande de clarification est adressée aux centres.
Les corrections apportées dans le temps par les centres sont prises en compte dans ce rapport. Les corrections apportées tardivement dans le processus d’exploitation et de contrôle de qualité des données seront prises en compte dans le rapport de l’année prochaine.
Ainsi les données de l’année 2013 peuvent avoir été modifiées par rapport à ce qui était déclaré dans le rapport de l’année passée du fait des corrections effectuées et prises en compte dans le rapport de cette année.

Règles d’imputation

Les données manquantes ou incohérentes qui n’ont pas fait l’objet de correction à temps, sont traitées en remplaçant la valeur manquante par une valeur vraisemblable compte-tenu des autres informations disponibles. Si aucune valeur vraisemblable ne peut être attribuée, les données du centre correspondant à l’indicateur problématique sont exclues.

Cohérence des données

Cette année encore, 20% des centres clinico-biologiques et 19% des laboratoires d’AMP ont envoyé leur rapport après la date limite du 31 décembre 2014. Ce retard entraîne des difficultés pour mener les contrôles et les corrections éventuelles et assurer une bonne qualité des données au moment du gel de base.
L’Agence de la biomédecine est consciente de la lourdeur du travail requis et notamment de la difficulté de récupérer les données concernant les issues de grossesse2. Depuis l’année 2014, une partie de l’enveloppe financière MIG portant sur les surcoûts de l’AMP est attribuée à chaque centre clinico-biologique d’AMP en fonction de son activité. Dédiée notamment à la récupération des données sur le déroulement de la grossesse, la naissance et l’état de santé de l’enfant, cette enveloppe sera renouvelée en fonction de l’exhaustivité et de la qualité des données transmises à l’Agence.

Commentaires

Champ de l’analyse

La description faite dans ce rapport concerne l’activité globale et les pratiques, telles qu’elles sont collectées dans les rapports annuels d’activité. Elle ne permet pas d’évaluer l’efficacité des procédés et des techniques en fonction des facteurs associés.
L’Agence dispose à présent d’un certain recul lui permettant de décrire les évolutions des activités au cours des années. Dans ce rapport, l’Agence a choisi de présenter les données des 4 dernières années. Il est ainsi possible d’observer des tendances concernant le volume de l’activité générale et des différentes techniques d’AMP, notamment celles liées aux dons ou à l’utilisation de techniques particulières.
Comme le prévoit la loi du 7 juillet 2011, l’Agence de la biomédecine a développé une évaluation des résultats des centres en prenant en compte les caractéristiques de la patientèle, en particulier l’âge des femmes. Ayant d’abord exploité les données des rapports annuels d’activité des centres clinico-biologiques, l’Agence utilise les données du registre national des FIV pour l’année 2013. Cette évaluation n’est pas rapportée ici ; elle est disponible sur le site de l’Agence dans un rapport spécifique3.
Une évaluation rigoureuse des activités d’AMP est indispensable pour améliorer les pratiques au bénéfice des couples. Avec le registre national des FIV, l’Agence développe en effet un outil performant et spécifique ouvrant des perspectives intéressantes. La participation des centres clinico-biologiques à ce registre est une obligation réglementaire à partir des tentatives de 2010. Le projet nécessite une forte mobilisation des professionnels qui œuvrent à transmettre des données exhaustives et de bonne qualité, malgré les nombreuses difficultés de terrain. La constitution d’un registre de qualité est un long processus nécessitant la collaboration de tous les acteurs. Ainsi, l’exploitation des données du registre devient progressivement envisageable pour une partie des indicateurs, notamment ceux utilisés pour l’évaluation des résultats des centres et ceux permettant de satisfaire les données dans le rapport annuel d’activité des centres.

Activité de l’année 2014

Tableau AMP1. Evolution de l'activité globale d'AMP entre 2011 et 2014

Répartition des tentatives en fonction du type d'AMP et de l'origine des gamètes

Tableau AMP2. Résumé de l'activité et des résultats d'AMP en 2014

L’activité d’AMP est décrite dans les tableaux AMP1 et AMP2.
En 2014, 143 778 tentatives d’AMP ont été recensées, regroupant les inséminations, les fécondations in vitro et les transferts d’embryons congelés avec gamètes et embryons de différentes origines.
Si le volume global des activités d’inséminations, de FIV et d’ICSI évolue peu depuis 2010, on note en revanche que le nombre des TEC augmente, ce qui peut s’expliquer par une évolution des pratiques, qu’il s’agisse de la diminution du nombre d’embryons transférés par transfert et/ou à l’augmentation du recours à la vitrification embryonnaire.
Pour 95% des AMP, les tentatives sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple. Dans 5% des cas, les tentatives utilisent des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus de don.
La répartition des tentatives au sein des différentes AMP est globalement peu différente de celle des années précédentes.
Les inséminations artificielles, notamment intra-utérines (56 349 cycles), occupent toujours une large place au sein des activités d’AMP (39% de l’ensemble des tentatives). Principalement réalisées en intraconjugal, les inséminations intra-utérines font appel aux spermatozoïdes de donneur dans un peu plus de 6% des cas.
Les prélèvements d’ovocytes en vue de fécondation in vitro représentent 60 933 cycles auxquels il faut ajouter les 501 prélèvements d’ovocytes en vue de don. Les fécondations in vitro (TEC exclues) mettent en jeu les gamètes d’un donneur ou d’une donneuse dans un peu plus de 3% des cas.
En 2014, le recours à l’ICSI représentant 66% de l’ensemble des tentatives de fécondation in vitro quelle que soit l’origine des gamètes utilisés (tableau AMP1) semble se stabiliser ces dernières années. On peut remarquer que la pratique d’ICSI reste majoritaire lorsqu’il est fait appel à des ovocytes ou des spermatozoïdes issus de don.
L’activité d’accueil d’embryons reste minime ayant conduit à réaliser 141 transferts embryonnaires dans les 18 centres actifs en 2014.

Tableau AMP3. Inséminations, transferts d'embryons et accouchements multiples et 2011 à 2014*

Parmi les évolutions destinées à améliorer les pratiques, le nombre d’embryons transférés par transfert continue de diminuer progressivement, reflet d’une politique de transfert embryonnaire plus prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et prévenir ainsi leurs complications maternelles et fœtales (tableau AMP3).

On note en effet un taux plus important de transferts mono-embryonnaires après FIV ou ICSI, passant de 31% en 2011 à 40% en 2014. La même évolution est retrouvée en transfert d’embryons congelés. On déplore cependant, malgré le recours à des réductions embryonnaires, 55 accouchements de triplés (ou plus) après insémination, FIV, ICSI ou TEC réalisés en 2014.

Tableau AMP4. Evolution de l'âge des femmes à l'AMP de 2011 à 2014, quelle que soit l'origine des gamètes et la technique utilisée

Les centres et l'offre de soins en AMP

• 101 centres clinico-biologiques ont assuré les activités de fécondation in vitro et/ou de prélèvement (chirurgical) de spermatozoïdes. Les régions les plus dotées sont l’Ile-de-France, Rhône-Alpes, la Bretagne et PACA (figure AMP2),
• 188 laboratoires ont assuré les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle. Cela concerne à la fois les laboratoires de la plupart des centres clinico-biologiques et les laboratoires qui pratiquent uniquement les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle (figure AMP1).

Figure AMP1. L’offre de soins en insémination artificielle en 2014

Figure AMP2. L’offre de soins en fécondation in vitro en 2014

L'activité d'AMP

Figure AMP3. Activité d’insémination artificielle en 2014

Figure AMP4. Activité de fécondation in vitro en 2014

Figure AMP5. La pratique de l’ICSI en 2014

Comme le montre la figure AMP5, la part des fécondations in vitro réalisées en ICSI varie de 44,2% à 83,5%. Cette part est supérieure à 73,8% en Alsace, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Midi-Pyrénées, Picardie, Rhône-Alpes. La pratique de l’ICSI dépend en théorie de la fréquence des indications masculines dans la population traitée, mais les différences régionales observées sont vraisemblablement plus liées aux pratiques des centres présents dans les régions.

Taux de grossesse et d'accouchement

Concernant les taux de grossesse et d’accouchement par transfert, les différences en fonction des techniques et de l’origine des techniques observées sur les figures AMP6 et AMP7 sont davantage liées aux indications de ces différentes AMP (pathologies associées, causes de l’infertilité, etc.) qu’aux procédés eux-mêmes.
Après transfert d’embryons congelés, les taux de grossesse échographique et d’accouchement par transfert embryonnaire se situent, selon l’origine des gamètes ou des embryons, respectivement à 19%-24% et à 19%-15% si on ne tient pas compte des transferts d’embryons congelés après don d’ovocytes qui sont réalisés dans 75% des cas avec un seul embryon et dont les résultats sont de 16 et 12% respectivement en 2014. On peut voir ici que des chances de succès supplémentaires sont offertes aux couples dès lors qu’il a été possible de conserver des embryons après la fécondation in vitro ; ils pourront ainsi bénéficier d’un ou de plusieurs transferts embryonnaires supplémentaires. 

Figure AMP6. Taux de grossesses échographiques après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2014

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI) ; transferts d'embryons congelés (TEC) ; mises en fécondation (don d’ovocytes)

N : nombre de tentatives

Figure AMP7. Taux d'accouchements après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2014

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI) ; transferts d'embryons congelés (TEC) ; mises en fécondation (don d’ovocytes)

N : nombre de tentatives

Enfants nés après AMP

Selon l’INSEE, en 2014, 818 565 nouveau-nés ont vu le jour en France. Les enfants, conçus après une AMP réalisée en 2014, au nombre de 25 208, représentent 3,1% des enfants nés de la population générale cette année-là. Ce taux augmente légèrement (2,6% en 2009, 2,7% en 2010, 2,9% en 2013). Un enfant sur 32 est donc issu d’AMP en 2014.
Les figures AMP8 et AMP9 montrent la part respective des enfants nés selon l’origine des gamètes et des embryons, selon les techniques d’AMP et selon le contexte éventuel de gamètes conservés dans le cadre d’une préservation de la fertilité. 
On note ainsi que 5,4% des enfants conçus par AMP sont nés grâce à un don (1 372 enfants) : 

• 4,4% des enfants sont issus d’un don de spermatozoïdes (1 107 enfants),
• 0,9% d’un don d’ovocytes (239 enfants),
• 0,1% d’un accueil d’embryons (26 enfants).

On peut ainsi estimer qu’en 2014, dans la population générale, près d’1 enfant sur 625 a été conçu grâce à un don de gamètes ou d’embryons.
Notons que parmi les 25 208 enfants nés issus d’une AMP réalisée en 2014 :

•  26% (6 567 enfants) ont été conçus par insémination intra-utérine, AMP la plus simple, la moins invasive et la moins coûteuse. L’insémination intra-utérine vient ici confirmer sa place dans le panel des traitements de l’infertilité,
• 18,6% (4 680 enfants) sont issus d’une congélation embryonnaire. Ce nombre en constante augmentation (16% en 2013, 14% en 2012) témoigne de la place croissante des transferts différés d’embryons congelés dans la stratégie de prise en charge des couples en AMP.

Les enfants issus d’une AMP intraconjugale réalisée en 2014 avec des gamètes ou des tissus germinaux conservés en vue de préserver la fertilité sont encore peu nombreux (156 enfants).

Figure AMP8. AMP8. Part des enfants nés après AMP en 2014 selon les techniques d'AMP quelle que soit l’origine des gamètes et des embryons (N=25 208)

Figure AMP9. Part des enfants nés après AMP en 2014 selon le contexte (N=25 208)

Le don de gamètes

Dans 3,4% des cas, les tentatives d’AMP font appel aux gamètes issus d’un don.
Bien que l’activité de don d’ovocytes augmente constamment, le don d'ovocytes en France reste insuffisamment développé en 2014 pour répondre à la demande et satisfaire la liste des couples inscrits en attente (tableau AMP5).
En 2014, 501 prélèvements d’ovocytes ont été effectués en vue de don. Parmi eux, le don d’ovocyte au cours d’une tentative de fécondation in vitro réalisée pour la femme elle-même reste minoritaire (3,2%).
En 2014, selon les déclarations des centres dans les rapports d’activité, 74% des donneuses seraient âgées de plus de 35 ans (tableau AMP73).
Dans les 27 centres actifs et autorisés pour l’activité de don d’ovocytes (18 régions ; figure AMP10 et figure AMP11),

• 961 tentatives de fécondations in vitro ont été réalisées pour des couples receveurs,
• 285 transferts d’embryons congelés issus de don d'ovocytes sont venus s’ajouter aux tentatives de fécondation in vitro la même année,
• Au total, en 2014, 1 052 transferts embryonnaires ont été réalisés pour 861 couples ayant bénéficié au cours de l’année d’au moins une tentative,
• 239 enfants ont été conçus grâce à un don d'ovocytes,
• 27% des tentatives (FIV hors ICSI, ICSI, TEC) ont été réalisées pour des femmes ayant plus de 40 ans au moment de la tentative (tableau AMP66).

Le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente de don d'ovocytes a beaucoup augmenté entre 2009 et 2013. Il semble s’être stabilisé en 2014. Il faut toutefois interpréter ces résultats avec prudence, ces listes n’étant pas toujours mises à jour. Pour augmenter ses chances d’être pris en charge, un même couple a pu s’inscrire dans plusieurs centres, avoir satisfait son désir d’enfant ailleurs, en France ou à l’étranger, ou encore avoir interrompu sa démarche. De même certains couples se dirigent d’emblée vers un don d’ovocytes à l’étranger sans avoir préalablement été inscrit sur les listes d’attente d’un centre autorisé en France.
Il faut noter qu’un équilibre existe en 2014 entre les nouvelles demandes acceptées dans l’année (n=871) et le nombre de couples ayant bénéficié d’au moins une tentative la même année (n=861). L’Agence de la biomédecine estime qu’avec 900 donneuses supplémentaires, il serait possible de répondre aux nouvelles demandes et satisfaire le besoin des couples inscrits en liste d’attente.
Il faut également noter que l’activité de don d’ovocytes devrait progresser dans les prochaines années notamment dans certaines régions où de nouveaux centres s’impliquent alors que ces régions en étaient jusqu’alors dépourvues (Haute-Normandie, Limousin par exemple). Restent deux régions de métropole ainsi que les Antilles, la Guyane et la Corse4, qui ne disposent pas des autorisations nécessaires à l’activité de don d’ovocytes.

Figure AMP10. Don d’ovocytes en 2014 : les donneuses

Figure AMP11. Don d’ovocytes en 2014 : les couples receveurs

Concernant le don de spermatozoïdes, on constate en 2014 une diminution sensible du nombre de donneurs acceptés dans l’année (tableau AMP5) :

• Dans les 27 centres actifs autorisés pour le don de spermatozoïdes, en 2014, 238 donneurs ont été acceptés.
• Le ratio entre le nombre de donneurs acceptés et le nombre de couples demandeurs reste à 1 pour 9. En 2014, avec un nombre moyen de 48 paillettes constituées par donneur et mis à la disposition des centres pour les couples receveurs, un certain équilibre est atteint et on considère que le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente des centres autorisés correspond au nombre de couples qui bénéficient d’au moins une tentative la même année.
• L’ensemble des centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP peuvent participer à l’activité d’AMP en utilisant les spermatozoïdes issus d’un don préalablement organisé dans un centre spécialisé. En 2014, 2 392 couples ont bénéficié d’au moins une tentative d’AMP avec les spermatozoïdes d’un donneur.

Tableau AMP5. Don de gamètes de 2011 à 2014

Les figures AMP12 et AMP13 montrent la répartition des techniques utilisées dès lors que des spermatozoïdes issus de don sont utilisés, privilégiant parmi les fécondations in vitro, l’ICSI (82%) et parmi les inséminations artificielles les inséminations intra utérines (97%).

Figure AMP12. Nombre de ponctions avec sperme de donneur effectuées en FIV et en ICSI depuis 2011

Figure AMP13. Nombre de cycles d'insémination artificielle intra-utérine avec sperme de donneur et intra-cervicale effectués depuis 2011

Les autoconservations dans le cadre de la préservation de la fertilité

La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux en vue de préserver la fertilité entre dans le champ des activités d’AMP est proposée dans 49 centres clinico-biologiques d’AMP spécifiquement autorisés.
L’activité est décrite à partir des données figurant dans les rapports annuels d’activité de ces centres (tableau AMP6). Au cours de l’année 2014,

• Du côté masculin :
• 4 374 nouvelles autoconservations de spermatozoïdes ont été réalisées dans le contexte de la préservation de la fertilité dans les 44 centres concernés,
• 87 conservations de tissus testiculaires ont été effectuées dans 12 centres ; ces conservations concernent des patients jeunes pour lesquels il a été impossible de recueillir un éjaculat.
• Du côté féminin :
• 514 nouvelles conservations d’ovocytes  dans 33 centres,
• 338 nouvelles conservations de tissu ovarien ont été réalisées dans 28 centres.

Au total, au 31 décembre 2014, plus de 50 000 patients disposaient de gamètes et/ou de tissus germinaux conservés en vue de préservation de la fertilité ; dans 93% des cas, il s’agit de spermatozoïdes conservés.
La réutilisation des gamètes et/ou tissus germinaux conservés reste très limitée en 2014. En effet,

• certains patients, encore très jeunes, ne sont pas en situation de faire une demande de restauration de la fertilité,
• les techniques de préservation et de restauration ne sont pas toutes stabilisées, certaines autorisées récemment (vitrification ovocytaire), d’autres relevant encore de la recherche (greffe de cortex ovarien),
• dans certains cas, la fertilité n’a pas été altérée par la pathologie et ses traitements et les patients ne présentent pas l’infertilité qui justifierait de recourir à une AMP utilisant les gamètes autoconservés.

Tableau AMP6. Préservation de la fertilité : conservation de gamètes et de tissus germinaux en 2014

Les autoconservations dans le cadre de l'AMP

Les autoconservations des gamètes au cours d’une AMP répondent à différentes situations médicales (crainte d’échouer au recueil de spermatozoïdes le jour de la tentative par exemple). Pour les ovocytes, il peut s’agir d’une opposition exprimée par le couple vis-à-vis de la congélation embryonnaire.
D’autres raisons peuvent justifier d’autoconserver des gamètes dans le cadre d’un projet parental en cours ; dans ces situations, la conservation, à distinguer de la préservation de la fertilité, n’est pas assurée sur le long terme.
En 2014, 5 706 patients ont bénéficié d’une autoconservation de spermatozoïdes au cours d’une prise en charge en AMP.
Au cours de cette même année, 3 494 tentatives d’AMP (IIU, FIV, ICSI, TEC) ont été réalisées avec des paillettes de spermatozoïdes autoconservées. Les résultats de ces tentatives sont décrits dans le tableau AMP33.
Moins développée pour les ovocytes, l’autorisation de la technique de vitrification étant très récente, l’activité d’autoconservation en cours d’AMP a concerné 690 patientes en 2014 ; dans 30% des cas, seule une partie de la cohorte ovocytaire prélevée a été conservée, le reste de la cohorte ayant été mis en fécondation. Les données concernant l’utilisation des ovocytes autoconservés sont disponibles dans le tableau AMP34.

Les embryons conservés et le projet parental

Figure AMP14. Les embryons congelés en 2014

Comme le montre la figure AMP14, la part des embryons obtenus qui sont congelés varie, en 2014, de 14,1% à 40,8% selon les régions.
La pratique de la congélation embryonnaire et la part des embryons congelés dépendent à la fois du nombre d’ovocytes mis en fécondation et donc de l’âge des patientes, des taux de fécondation et de la qualité des embryons obtenus mais aussi de la stratégie de transfert, de culture prolongée et de congélation propres à chaque centre de la région.
En 2014, 36% et 33% des ponctions en vue de FIV hors ICSI et d’ICSI intraconjugales ont été suivies d’une congélation embryonnaire dont 3,5% et 4,2% respectivement avec congélation de toute la cohorte embryonnaire. La moitié de ces embryons ont été vitrifiés.
Au 31 décembre 2014, on dénombrait 208 829 embryons conservés pour 68353 couples (tableau AMP7). Chaque année, des relances sont faites par les centres pour interroger les couples sur leur souhait de poursuivre ou non la conservation. Les embryons peuvent être conservés pendant plusieurs années sans dommage, dans différentes situations :

• Celle d’un projet parental en cours pour 68,1% d’entre eux est la situation la plus fréquente (142 298 embryons pour 47 598 couples concernés). Les embryons sont alors destinés à être décongelés et transférés dans les mois ou années suivantes pour la poursuite du projet parental,
• Dans 16,9% des cas (35 348 embryons), les couples n’ont plus de projet parental pour les embryons conservés. Avec le consentement du couple, les embryons pourront être accueillis par un autre couple ou donnés pour la recherche. Ceux-ci sont principalement conservés dans les centres d’AMP où ils ont été congelés tant que la mise en œuvre de l’accueil d’embryons ou de la recherche n’est pas effective (pour moitié dans chacune de ces alternatives sur les quatre dernières années).
• Pour 14,9% des embryons conservés (31 183 embryons), les couples ne répondent pas aux relances annuelles ou ne sont pas en accord quant à leur devenir. Dans ces situations, il est mis fin à la conservation si les embryons sont conservés depuis au moins 5 ans5.

Si les deux membres du couple le souhaitent, il est mis fin à la conservation. Les embryons pour lesquels les couples ont consenti à l’arrêt de la conservation conformément à la loi ne sont pas comptabilisés ici.

Le tableau AMP39 présente l’évolution de ces données au 31 décembre des 4 dernières années. Le tableau AMP40 renseigne sur les choix faits en 2014 par les couples n’ayant plus de projet parental pour les embryons conservés.

Tableau AMP7. Conservation d'embryons au 31 décembre 2014

L'accueil d'embryons

Figure AMP15. Accueil d’embryons en 2014

Certains couples disposent d’embryons conservés alors qu’ils n’ont plus de projet parental. La loi prévoit qu’ils peuvent consentir à ce que ces embryons conservés soient accueillis par un autre couple.
Cette activité est modeste en 2014 comme au cours des années précédentes, sans rapport avec le nombre d’embryons conservés et disponibles en théorie pour l’accueil. Au cours de l’année 2014, en effet, 616 couples ont proposé que leurs embryons soient accueillis et cela représente potentiellement 1 807 embryons conservés.
En 2014, 141 transferts ont été réalisés chez 131 couples receveurs et ont conduit à la naissance de 26 enfants (tableau AMP2).
Les principaux freins au développement de cette activité sont bien identifiés ; citons notamment :

• la complexité de la procédure pour les centres clinico-biologiques d’AMP qui disposent tous d’embryons conservés destinés à l’accueil. L’activité d’accueil d’embryons implique au minimum une collaboration formalisée avec l’un des 18 centres spécifiquement autorisés pour sa mise en œuvre, qui n’est pas effective pour de nombreux centres aujourd’hui,
• la difficulté de la démarche pour les couples concernés, à la hauteur de la représentation qu’ils ont de ces embryons conservés, qu’ils soient en situation de donner comme d’accueillir des embryons.

Comme le montre la figure AMP15, dans 11 régions de France, aucun centre n’a encore mis en œuvre l’accueil d’embryons en 2014.

Tableau AMP8. Accueil d'embryons de 2011 à 2014

L'AMP en contexte viral

L’AMP peut être proposée aux couples dont l’un des membres (ou les deux) est infecté par le VIH et/ou par le virus de l’hépatite B ou C. Dans ces indications prévues par la loi, le recours à l’AMP est destiné à permettre à ces couples d’avoir un enfant dans les meilleures conditions tout en protégeant le conjoint et l’enfant de la contamination et/ou à traiter l’infertilité des couples. Ces activités sont réalisées en toute sécurité dans des centres ayant mis en place des procédures et des circuits adaptés conformément aux règles de bonnes pratiques en AMP.
Avec 688 tentatives réalisées en 2014, l’activité d’AMP pour les patients infectés par le VIH se stabilise progressivement (tableau AMP9 et tableau AMP42). Depuis la mise en place des nouvelles thérapeutiques, l’AMP réalisée dans ce contexte est dorénavant plus souvent proposée pour répondre à un problème d’infertilité que pour éviter le risque de transmission virale.
Proposée dans 12 régions en France (figure AMP16 et figure AMP17), l’AMP en contexte viral VIH représente 0,5% des tentatives d’AMP intraconjugales. Il existe un bon équilibre entre l’offre et la demande mais une mauvaise répartition de l’activité sur le territoire impose des déplacements importants à certains couples.
Comme les années précédentes, les résultats sont très variables selon le type d’AMP utilisée et selon les situations des couples vis-à-vis de l’infection par le VIH (l’homme et/ou la femme atteint(e)(s)). Les différences observées sont vraisemblablement liées au contexte dans lequel elles sont réalisées. Dans certains cas, le nombre de tentatives est trop faible pour pouvoir interpréter les résultats. Au total, 82 enfants sont nés suite à une AMP réalisée dans ce contexte (tableau AMP9).
En 2014, dans 16 régions des centres proposent l’AMP pour des couples infertiles dont l’un des membres est atteint du VHC et ou du VHB (figure AMP18). Dans ce contexte, 1 286 tentatives ont été réalisées et 221 enfants sont nés (tableau AMP10, tableau AMP43, tableau AMP44).

Tableau AMP9. Prise en charge des patients VIH+ (avec ou sans co-infection avec d'autres virus) en 2014

Figure AMP16. AMP en contexte viral en 2014 : prise en charge des couples où seul l’homme est infecté par le VIH

Figure AMP17. AMP en contexte viral en 2014 : prise en charge des couples où la femme seule ou les deux membres du couple sont infectés par le VIH

Tableau AMP10. Prise en charge des patients VHC / VHB en 2014

Figure AMP18. AMP en contexte viral en 2014 : prise en charge des couples où l’un des deux membres est infecté par le VHC ou le VHB

La culture prolongée

Utilisée dans près de 25% des fécondations in vitro (FIV hors ICSI, ICSI) et 39% des transferts d’embryons congelés (tableau AMP11), elle consiste à prolonger de trois jours en moyenne la culture embryonnaire pour identifier les embryons capables de se développer in vitro jusqu’au stade de blastocyste.
Le recours à la culture prolongée a augmenté au cours des dernières années au regard du nombre de centres actifs et du pourcentage d’activité au sein des centres (tableau AMP79). Toutefois le recours à la culture prolongée reste différent selon les centres du fait d’indications hétérogènes non stabilisées. Si 91 centres clinico-biologiques d’AMP proposent la culture prolongée, le recours à cette technique varie de 1% à 100% des tentatives. Les pratiques de culture prolongée sont également hétérogènes, pouvant intéresser l’ensemble de la cohorte embryonnaire ou, dans certains centres, seulement les embryons surnuméraires (non transférés non congelés au stade précoce) qui sont alors congelés ou vitrifiés au stade de blastocyste.
En 2014,

• 66,4% des embryons J2-J3 mis en culture prolongée ont atteint le stade de blastocyste,
• le taux d’implantation est de 30,5% et de 28,7% par blastocyste transféré respectivement en FIV hors ICSI et en ICSI,
• moins de 1,3 blastocystes sont transférés en moyenne par transfert,
• 41% des blastocystes obtenus sont congelés (tableau AMP82).

Avec des taux de grossesse échographique de 28,7% et d’accouchement de 22,8% par ponction, et de 27,2% de grossesse et de 20% d’accouchement par transfert de blastocyste congelé, la culture prolongée a permis en 2014, la naissance de 5 914 enfants (tableau AMP81 et tableau AMP83). Ainsi la part des enfants nés après fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) issus de la technique de culture prolongée est de l’ordre de 23,4%.

Au regard des taux d’implantation obtenus et des progrès techniques de congélation des blastocystes (recours à la vitrification), les équipes devraient être encouragées à recourir au transfert d’un seul blastocyste, le plus souvent possible en fonction du contexte clinique.

Tableau AMP11. AMP issue de culture prolongée : pourcentage de tentatives réalisées en France

Les techniques particulières d'AMP

Les professionnels de l’AMP cherchent constamment à augmenter les chances de succès des fécondations in vitro ; des variantes des techniques usuelles ont été développées :

• l’IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection),
• l’éclosion assistée,
• la maturation in vitro,
• les cycles « naturels ».

En l’absence d’études scientifiques randomisées portant sur de grands effectifs, les publications ont apporté des informations contradictoires ou peu concluantes, ne permettant pas de préciser les indications pour lesquelles la technique pourrait confirmer son utilité clinique.
Les données présentées ici ne sont que purement descriptives.

Tableau AMP12. AMP issue de techniques particulières : pourcentage de tentatives réalisées en France

L'éclosion assistée

L’éclosion assistée est un geste réalisé sur les embryons immédiatement avant leur transfert, consistant à ouvrir une brèche sur une partie de la zone pellucide pour favoriser l’implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine. Ce processus serait défaillant dans certaines situations et conduirait à des échecs répétés après transfert d’embryons.
En 2014, l’éclosion assistée a été utilisée au cours de 1 397 tentatives dans 18 centres, soit dans 1,6% des tentatives (2,4% en 2013) et reste donc confidentielle. Les taux de grossesse rapportés aux transferts sont respectivement de 29,8% après FIV et ICSI et de 20,7% après transfert d’embryons congelés. Les taux d’accouchement rapportés aux transferts sont respectivement de 22% après ponction en vue de FIV et d’ICSI et de 14,2% après décongélation en vue de transfert d’embryons congelés (tableau AMP86).
L’éclosion assistée aura permis en 2014 la naissance de 432 enfants (tableau AMP87).

La maturation in vitro

Elle consiste à prélever des ovocytes immatures au cours de cycles non ou faiblement stimulés mais avant tout déclenchement de l’ovulation. La maturation réalisée en laboratoire peut aboutir à une FIV/ICSI ou une cryoconservation. Proposée dans l’objectif de prévenir les effets de la stimulation ovarienne et du déclenchement dans certaines pathologies ovariennes ou dans le cadre de la préservation de la fertilité, elle se heurte à une maîtrise encore insuffisante des conditions de la maturation ovocytaire in vitro. Elle est peu utilisée du fait de faibles résultats et seuls 4 centres d’AMP y ont eu recours en 2014.
Le taux d’accouchement est de l’ordre de 4,2% par ponction et de 19% par transfert (tableau AMP90).
Le recours à la MIV a concerné 201 tentatives (FIV hors ICSI, ICSI et TEC), avec 53 transferts embryonnaires et 11 enfants en sont issus (tableau AMP90 et tableau AMP91).

L'IMSI

L’IMSI est une technique particulière d’ICSI qui consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
L’IMSI a été utilisée au cours de 3 805 ICSI en 2014 (environ 9% des ICSI réalisées) dans 44 centres, ce qui représente une pratique stable depuis quatre années consécutives.
Les taux de grossesse et d’accouchement, respectivement 24,8% et 19% par ponction, sont globalement comparables à ceux obtenus en général après ICSI (tableau AMP94).
Ces résultats ne peuvent pas être interprétés sans tenir compte du contexte de l’infertilité pour lequel l’IMSI a été réalisée, contexte que les rapports annuels d’activité ne permettent pas de connaître. Il est vraisemblable que cette technique, lourde et coûteuse, est plus souvent utilisée dans des situations d’échecs antérieurs répétés que de première intention.
Au total, l’IMSI aura permis la naissance de 1 032 enfants en 2014 (tableau AMP95).

Les cycles naturels

De façon classique, pour près de 99% des tentatives de fécondation in vitro, FIV hors ICSI ou ICSI, un traitement de stimulation ovarienne est administré au préalable. Toutefois, certaines fécondations in vitro sont réalisées sans stimulation ovarienne préalable ou avec au plus une stimulation très douce voire mono folliculaire.
Proposés dans des situations particulières où l’hyperstimulation est considérée comme inefficace ou dangereuse, notamment chez les patientes de moins de 35 ans, mais également pour des femmes de plus de 38 ans (ce qui représente 28,8% des cas), ces cycles naturels, réalisés dans 28 centres, représentent 338 cycles (soit environ 0,5% des fécondations in vitro) en 2014 (tableau AMP96 et tableau AMP98).
La technique paraît peu efficace mais elle est souvent proposée comme alternative à l’arrêt de la prise en charge. En 2014, les taux de grossesse et d’accouchement par ponction sont respectivement de 3,6% après FIV et 4,8% après ICSI et de 1,8% après FIV et 4,4% après ICSI. Lorsqu’un transfert est possible, les taux de grossesse et d’accouchement par transfert sont respectivement de 11,8% en FIV et 13,3% en ICSI et de5,9% en FIV et 12% en ICSI (tableau AMP98).
Les cycles « naturels » ont permis en 2014 la naissance de 12 enfants (tableau AMP99).

Activité intraconjugale

Tentatives réalisées : Insémination artificielle

Figure AMP19. Inséminations artificielles intra-utérines avec les spermatozoïdes du conjoint : inséminations, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2011 à 2014

Tableau AMP13. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2011 à 2014

Tableau AMP14. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP15. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : issues d'accouchements de 2011 à 2014

Tentatives réalisées : FIV hors ICSI

Figure AMP20. FIV hors ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2011 à 2014

Tableau AMP16. FIV hors ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2011 à 2014

Tableau AMP17. FIV hors ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP18. FIV hors ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP19. FIV hors ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2011 à 2014

Tableau AMP20. FIV hors ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2011 à 2014

Tentatives réalisées : ICSI

Figure AMP21. ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2011 à 2014

Tableau AMP21. ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2011 à 2014

Tableau AMP22. ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP23. ICSI avec spermatozoïdes éjaculés en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP24. ICSI avec spermatozoïdes recueillis par voie chirurgicale en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP25. ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP26. ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2011 à 2014

Tableau AMP27. ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2011 à 2014

Tentatives réalisées : TEC

Figure AMP22. TEC en intraconjugal : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2011 à 2014

Tableau AMP28. TEC en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP29. TEC en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2011 à 2014

Tableau AMP30. TEC en intraconjugal : embryons de 2011 à 2014

Tableau AMP31. TEC en intraconjugal : issues d'accouchements de 2011 à 2014

Activité de recueil, stock et conservation

Recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP

Tableau AMP32. Activité de recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP en 2014

Autoconservation de spermatozoïdes et d'ovocytes en vue d'une AMP

Tableau AMP33. Conservation autologue de spermatozoïdes en vue d'une AMP en 2014