Résumé du bilan d’activité 2016

La cornée est le seul tissu pour lequel l’inscription sur liste d’attente d’un patient candidat à la greffe est effective. Cette inscription se fait par enregistrement du patient sur la base de données informatique GLAC. Ce dispositif couplé aux données du prélèvement enregistrées sur la base de données informatique CRISTAL et au Rapport Annuel des banques de tissus,  permet une vision assez fine de l’ensemble de l’activité.

L’activité de prélèvement de cornée a diminué cette année mais les taux d’élimination également ainsi le nombre de cornées distribuées et le nombre de greffes déclarées est resté stable :

• Diminution de 2% du nombre de donneurs (5 601 en 2016 vs 5717 l’an dernier) et de 2% du nombre de cornées réceptionnées par les banques (11136 vs 11 392), (Tableau Co1)
• Augmentation de 0,8% du nombre de greffons cornéens distribués (4 979 vs 4 941) et diminution de 1% des greffes déclarées (4 459 vs 4 505) (Tableau Co3 et Tableau Co7)
• Diminution de 1,3% du taux d’élimination des cornées (Tableau Co5 et Tableau Co6)
• Diminution des exportations de cornées (178 vs 254 en 2015) (Tableau Co3)

Si la baisse des prélèvements peut sembler mineure, elle doit toutefois être lue en parallèle de trois autres indicateurs:

• augmentation de 4,3% du nombre de patients nouvellement inscrits sur liste d’attente de greffe de cornée en 2016, (5 912 en 2016 par rapport 5 667 l’an dernier) (Tableau Co7)
• augmentation de 12,3% du nombre de patients en attente de greffe au 1er janvier de l’année (2 910 en 2016 par rapport 2 592 l’an dernier) (Tableau Co7)
• diminution de 4,8% du nombre de patients inscrits et greffé la même année exprimé par millions d’habitants (Tableau Co9)

Il y a donc plus d’inscrits chaque année, cette augmentation est plus rapide que celle du nombre de greffe chaque année. Progressivement le nombre de patients en attente à l’instant t augmente. En 2016, pour la première fois, les chiffres de prélèvement ont baissé. Toutefois l’activité de greffe reste relativement stable grâce au taux d’élimination qui s’est amélioré et a permis aux banques de distribuer plus de cornées que l’an dernier.

Mais l’ensemble de ces indicateurs doivent nous alerter : les besoins en cornées augmentent.
Si la France a réussi depuis plusieurs années à revendiquer sur ce seul tissu une relative autosuffisance, il faut garder à l’esprit que l’effort au prélèvement doit être maintenu en réponse aux besoins des banques et des greffeurs avec des taux d’élimination qu’il faut tendre encore à diminuer au maximum.

Les donneurs

La cornée est le tissu le plus prélevé sur donneur décédé : 95,4% des donneurs de tissus sont des donneurs de cornées.
5 601 donneurs ont été prélevés de cornées en 2016 et ont donné 11 139 cornées (Tableau Co1).
4713 (84,1%) des donneurs de cornées sont des donneurs de tissus seuls (DTS) : il s’agit des donneurs décédés en arrêt hémodynamique. Ces donneurs sont prélevés en chambre mortuaire principalement, jusque dans les 24h suivant leur décès.
888 (15,9%) des donneurs de cornées sont des donneurs d’organes et de tissus (DDAC - MI-II / M III et SME) : donneurs décédés pour lesquels un prélèvement d’organe est possible. Ces donneurs sont prélevés au bloc opératoire des urgences principalement (Tableau Co2).

Tableau Co1. Evolution du prélèvement de cornées

Tableau Co2. Volume d’activité de conservation de cornées en 2016

Il faut noter, que d’une année à l’autre,  le stock national de cornées validées varie peu, autour de 200 cornées en moyenne.

Il faut noter, en outre, la différence des taux de cornées greffées en fonction du type de donneur duquel elles proviennent : 43,1% des cornées prélevées sur donneurs de tissus seuls seront greffées, comparé à 54,8% lorsqu’elles proviennent de prélèvement d’organe.

Cette donnée doit encourager toute action au prélèvement qui viserait à

• raccourcir les délais entre l’arrêt circulatoire et le prélèvement des échantillons sanguins pour diminuer les risques de résultats de sérologies ininterprétables,
• améliorer les conditions environnementales et de conservation des corps dans l’attente du prélèvement pour diminuer tout risque de contamination et de dégradation de la qualité du tissu.

Les cornées

On remarque la très bonne corrélation des données de prélèvement avec une différence de seulement 3 cornées sur 11 136, entre les chiffres extraits de CRISTAL et les chiffres du rapport d’activité des banques (Tableau Co1 et Tableau Co3).

Tableau Co3. Evolution de l’activité de cornées depuis 2012

En matière de cornées, les volumes d’activité des 16 banques de tissus sont très différents, leurs activités globales en 2016 cumulant les entrées de cornées : issues du prélèvement et reçues d’une autre banque française ou étrangère, et les sorties, cumulant les distributions à des équipes de greffe, les envois à d’autres banques de tissus française ou les exports, sont rapportés dans le tableau Co4.

Tableau Co4. Répartition des activités des banques pour les cornées en 2016

Le taux d’élimination national a diminué, il est de 52,9% en 2016 (versus 54,2% en 2015) (Tableau Co5)
Les banques de tissus ont pour rôle de qualifier les tissus pour greffe.
Elles doivent éliminer tout tissu qui ne satisfait pas aux exigences de qualité et de sécurité sanitaire.
Un total de 5 866 cornées ont été non qualifiées en raison de :

• contre-indications médicales de sélection clinique (2,5%);
• marqueurs positifs d’infection virologique ou syphilitique du donneur (16,9%) ;
• contamination du tissu (bactériologie, mycologie) (11,1%) ;
• qualité du tissu insuffisante (nombre de cellules endothéliales insuffisant, défaut de transparence, nombre de cellules mortes trop important, mauvaise découpe) (62%). 

2% n’ont pu toutefois être greffées dans les délais de 30 jours post prélèvement et ont été périmées (Tableau Co6).

Tableau Co5. Distribution, importation, élimination et échange de cornées

Tableau Co6. Répartition des causes d’élimination de cornées en 2016

Les receveurs

Le nombre précis de receveurs, près de 4 166, reste un chiffre à stabiliser.
Les ophtalmologues déclarent dans GLAC en 2016 : 4 459 greffes (Tableau Co7)

Tableau Co7. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats à la greffe de cornée

4459 correspond au nombre de NATT dans GLAC (nombre de greffes déclaré par les ophtalmologues) à comparer avec 4979 unités greffés déclarées par les banques de tissus
4166 correspond au nombre de NEFG dans GLAC (nombre de receveurs de greffe de cornée) à comparer avec les 3385 receveurs déclarés par les banques de tissus

Les banques de tissus déclarent dans leur rapport d’activité un nombre de receveurs de 3 385.

Elles déclarent par ailleurs 4 979 cornées distribuées pour ces greffes (Tableau Co5). Parmi elles, il faut écarter 178 cornées envoyées pour greffe à l’étranger et non soumise à déclaration dans GLAC, ainsi que 224 éliminées « autres » qui correspondent aux cornées distribuées non greffées pour des raisons de problème de découpe de contamination ou liés au receveur (source rapport annuel des banques de tissus), soit une différence finale de 118 cornées distribuées non retrouvées dans les déclarations de greffe et retour de traçabilité de greffe auprès des banques.

En 2016, le nombre de nouveaux patients inscrits en liste d’attente de greffe de cornée augmente encore cette année et passe à 5 912 (+245 par rapport à l’an dernier) (Tableau Co7). Il a progressé de façon constante en 5 ans de 27,5%, en parallèle le nombre de greffes s’est stabilisé. Ces chiffres confirment la nette augmentation des besoins en cornées observée depuis 5 ans et doivent motiver les acteurs à maintenir l’effort au prélèvement.
Ce nombre de nouveaux inscrits doit naturellement être pondéré par la part annuelle moyenne des patients sortis de liste. En 2016, 945 (+104) patients sortis de liste représentent 10,7% de la liste des candidats à la greffe (nouveaux inscrits de l’année + patients en attente au 1er janvier de l’année n=8822), proportion constante depuis 5 ans (Tableau Co7).
Ainsi, comme le montre la figure Co2 parmi les 5 912 patients inscrits en 2016, 3900 sont greffés au 06 Mars 2017 soit 66%. 1 842 patients inscrits en 2016 restent sur liste en attente de greffe, tandis que 679 patients inscrits depuis 2015 restent toujours en attente de greffe au 6 mars 2017 (Figure Co2).

Le Tableau Co8 évalue plus précisément le délai entre l’inscription sur liste et la greffe de cornée.
33,5% (-2) des patients sont greffés dans le mois suivant leur inscription, 54,5% (+0.2) dans les 2 mois, 76,5% (+0.3) dans les 4 mois, 86.0% (-1.1) dans les 6 mois et 91.0% (-1.1) des patients ont été greffés 8 mois après leur inscription.

A l’issue d’une période de 2 ans d’inscription sur liste sans greffe déclarée, il est effectué une désinscription systématique de la liste d’attente après information du patient et de son équipe de greffe.

Figure Co1. Evolution des réception/distribution de cornées dans les banques de tissus de 2007 à 2016

* Source : Cristal
** Source : rapport des banques de tissus françaises

Figure Co2. Devenir des malades selon leur année d'inscription depuis 2007

(Source : GLAC - estimation d’après l'état de la liste d'attente au 06 mars 2017)

Tableau Co8. Délai entre l'inscription et la greffe de cornée pour les patients greffés en 2016

Le prélèvement de cornées en France a atteint en 2016 le chiffre de 11 139 cornées prélevées (-233 par rapport à l’an dernier) (Figure Co1) et représente au niveau national un taux de 166,7 cornées prélevées par million d’habitants (+15,6 cornées prélevées pmh depuis 2012) (Tableau Co9).

Tableau Co9. Evolution des indicateurs de greffe de cornées par million d’habitants - France

Le taux de cornées greffées, qui traduit l’accès à la greffe en France en 2016, est de 66,7 pmh, il diminue par rapport à l’an dernier; tandis que le taux de nouveaux inscrits, traduisant les besoins, est de 88,5 pmh et augmente par rapport à l’an dernier (Tableau Co9).
Il faut toutefois noter que ces besoins sont probablement surestimés de 10% considérant le nombre de patients sortis de liste (n=945) rapportés au nombre total des candidats chaque année (n=8 822) composé des nouveaux inscrits (n=5 912) et des patients en attente au 01/01 (n=2 910).

Le rapport d’activité régionale détaille région par région les variations de ces taux. En ce qui concerne :

• les taux de cornées prélevées par million d’habitants, ils s’étendent de 83,7 pmh dans le Nord-Pas de Calais à 322,8 cornées pmh en Alsace.
• les taux de patients greffés de cornées en France métropolitaine, ils s’étendent de 40,3 cornées greffées pmh en région Champagne-Ardennes à 106,2 cornées pmh en Provence-Alpes Côte d’Azur ;
• les taux de nouveaux inscrits sur liste d’attente en France métropolitaine ces taux s’étendent de 50,4 nouveaux inscrits pmh en région Nord – Pas de Calais à 115,2 cornées pmh en Provence-Alpes Côte d’azur.

L’ensemble de ces données doit nous amener à modérer tout discours d’autosuffisance sur l’activité cornée.
De nombreuses cornées prélevées ne peuvent être qualifiées pour la greffe en raison de non-conformités survenant lors des différentes étapes du prélèvement et de la conservation. De nombreuses et importantes disparités régionales subsistent en termes de besoins et d’accès à la greffe. Les besoins augmentent et l’activité reste en flux tendu. A certaines périodes de l’année, les excédents conduisent à des exportations et/ou des péremptions. Ainsi même dans les régions où prélèvement, greffe et inscription s’équilibrent au long de l’année, les périodes de pénurie et d’excédent ne font pas exception. C’est le challenge de demain que d’identifier les solutions d’adaptation de l’offre aux besoins.

Les indications

L’évolution des indications de greffe depuis 6 ans est représentée dans le Tableau Co10. La part des greffes dans le cas des indications pour kératocône (12,9%) diminue d’année en année ; celle pour décompensation endothéliale primitive (25,8%) ne cesse d’augmenter et celle pour les décompensations endothéliales secondaires reste stable autour de 22%. Les greffes itératives de cornées dans les cas d’échecs de greffe représentent 15,5% des indications, proportion stable depuis 3 ans.

Tableau Co10. Evolution des indications de greffe de cornées

Les équipes de greffe

68% des greffes de cornées en 2016 sont réalisées dans des établissements de santé publics (53% CHRU, 15% CH), 32 % dans des établissements privés, cette proportion reste stable au cours du temps (Tableau Co11).

Tableau Co11. Evolution du nombre de cornées greffées selon le type d'établissement de santé

En 2016, 243 équipes de greffe de cornées étaient enregistrées dans GLAC (+5 par rapport à l’an dernier) (Tableau Co12), seules 130 déclarent une activité.
Parmi 113 n’ayant déclaré aucune greffe (+6 comparé à 2015), 33 équipes rassemblent toutefois 222 patients inscrits en attente de greffe de cornées,
80 équipes (+10) ne déclarent ni greffe ni patient en attente de greffe et sont probablement à fermer dans GLAC.

Comme toute greffe, la greffe de cornée est matière d’expérience, et il faut noter que parmi les 130 équipes ayant déclaré des greffes en 2016 (-2 par rapport à l’an dernier), 48 (-1) déclarent moins de 5 greffes de cornées sur l’année, et parmi elles 25 n’en déclarent qu’une dans l’année, ce qui est très certainement trop peu pour maîtriser correctement l’activité. 16 équipes déclarent 6 à 12 greffes dans l’année, 20 équipes déclarent 13 à 24 greffes, 26 en déclarent 25 à 60, 6 équipes de 61 à 100 greffes, 9 de 100 à 200 greffes, 4 plus de 200 greffes, ces dernières réalisant à elles seules près de 26% de l’activité de greffe déclarée.

Tableau Co12. Bilan d'activité des équipes de greffes de cornées