Agence de la biomédecine - Le rapport annuel médical et scientifique 2014

Les tissus proviennent de tous types de donneurs et le nombre de prélèvement augmente
Pour resituer cette activité dans le contexte mieux connu des dons d’organes, en 2014, 1 695 donneurs décédés (SME+CAO) ont été prélevés d’au moins un organe et 122 ont été prélevés de tissus seuls. Parmi ces 1 817 donneurs décédés (SME+CAO), plus de la moitié (54,8%) sont des donneurs de tissus (996). Ils représentent toutefois moins du 1/5^ème (17,8%) des donneurs décédés prélevés de tissus (5 586), qui eux-mêmes représentent moins du 1/5^ème (16,5%) du total des donneurs de tissus (33 886) en 2014.
Le nombre de donneurs de tissus a augmenté de 1 372 par rapport à 2013.

Les donneurs prélevés de tissus sont 968 (+37) sujets en état de mort encéphalique ; 28(-5) en arrêt circulatoire ; 4 590 (+387) donneurs de tissus seul, prélevés en chambre mortuaire dans les 12 à 24h suivant leur décès ; et 28 300 (+954) donneurs vivants de résidus opératoires (valves cardiaques, membranes amniotiques, têtes fémorales).

222 établissements de santé sont autorisés au prélèvement de tissus seuls, parmi lesquels 179 sont autorisés au prélèvement d’organes et de tissus et 205 au prélèvement de tissus à cœur arrêté.

Les donneurs décédés sont à l’origine de 6 151 prélèvements de type de tissus différents ; et parmi eux 5 416 (+411 par rapport à 2013) sont des donneurs de cornées (97% des donneurs décédés de tissus sont prélevés de cornées), 179 (-25) donneurs de peau, 325 (+64) donneurs de vaisseaux, 169 (-21) donneurs de valves et 62 (-1) donneurs d’os massifs.
Les donneurs vivants sont à l’origine de 28 300 recueils de type de tissus différents, en tant que résidus opératoire dans le cadre d’une intervention chirurgicale : 69 (+10) donneurs de valves cardiaques, 109 (+26) donneurs de placentas, 4 808 donneurs de veines (+244) et 23 314 (+674) donneurs de têtes fémorales.

Le nombre de banque de tissus diminue imperceptiblement d’année en année mais la France conserve sur son territoire un paysage très varié de banques de tissus : hospitalières, EFS, privées, associatives présentant des volumes d’activité situés à de tels extrêmes qu’ils ne permettent aucune comparaison.
Les activités de préparation, de conservation et de distribution des greffons tissulaires sont mises en œuvre dans 28 (-1) banques de tissus (Tableau T1), tous les biomatériaux.com ayant fermé courant 2014, et ainsi réparties sur le territoire : (Figure T1 et Tableau T19)

6 banques multi-tissus à Créteil, Besançon, Lyon, Marseille, Bordeaux, Tours, et 2 banques de cornées à Saint Etienne et Brest, sont des sites de l’Etablissement Français du Sang.
8 banques multi-tissus à Paris AP-HP Saint-Louis; CHRU de Lille ; CHRU de Montpellier ; CHU de Nancy ; CHU de Nantes; Hospices civils de Lyon ; CHU de Toulouse, CHU Saint Pierre (La Réunion) ; 1 banque de cornées au CHU de Rouen ; 2 banques d’os AP-HP Cochin et CH Boulogne/Mer sont rattachées à un Centre Hospitalier :
4 sont des structures privées, 3 banques d’os viroinactivés : TBF à Mions, Biobank à Presle en brie, Ost développement à Clermont Ferrand, et une banque de veines Bioprotec à Lyon.
4 sont des structures associatives : 1 banque de cornées Banque Française des Yeux (BFY), et 3 banques d’os IMM à Paris, Hôpital à Berck/Mer et Osteobanque d’Auvergne à Clermont Ferrand.
1 est rattachée au ministère de la défense, la banque de peau du CTSA à Clamart.

Les volumes d’activité sont à analyser localement en lien avec chaque banque. A titre indicatif les volumes de tissus entrants réceptionnés et greffons sortants distribués par chaque banque figurent dans le Tableau T19. On ne peut guère parler de volume d’activité moyen quand 23 ou 39 tissus sont réceptionnés pour les plus petites banques vs 6 962 et 7 430 pour les plus importantes, ou quand 7 banques traitent un seul type de tissus, tandis que trois en traitent jusqu’à 8 types différents.
On retrouve les volumes de conservation de tissu au niveau national en 2014 dans le Tableau T11, d’après le modèle de tableau tel que l’utilisent les banques de tissus pour déclarer leur activité. Ce tableau est amené à évoluer puisque le format du rapport d’activité est lui-même amené à être modifié, et devrait être publié sur décision du Directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament courant 2015.
L’analyse en sera reprise par type de tissus dans les paragraphes suivants du rapport et exprimée en évolution des activités sur 5 ans (cornées, membranes amniotiques, os massifs, têtes fémorales, peau, valves cardiaques, artères, veines, tendons et ligaments) sur la base des tableaux T2 à T10.

Outre l’évolution des activités, l’Agence de la biomédecine suit les indicateurs de l’organisation de chaque banque et la coopération entre elles pour satisfaire aux besoins nationaux en analysant les pourcentages de tissus importés, éliminés et échangés.

Le pourcentage de tissus importés (Tableau T15) est le rapport du nombre de tissus importés sur le nombre de tissus distribués. Il correspond aux tissus non disponibles pour une greffe en France du fait soit d’une pénurie de ce tissu, soit de l’absence de procédé de production par une banque française. Ainsi os massifs et valves cardiaques apparaissent comme les tissus les plus importés (30,5% et 30,6%), puis viennent les artères et la peau (7,6% et 7,0%). Il faut toutefois noter dans le cas des tissus cardiovasculaires qu’il s’agit de collaborations (cas des cœurs explantés exportés à la banque de tissus cardiovasculaires EHB (Belgique) par les banques de Lille et Nantes, qui re-importent des valves cardiaques de l’EHB ainsi que des artères). La balance de ces échanges est nettement en faveur de la France pour les artères et légèrement en faveur de la Belgique pour les valves cardiaques et pour la peau.

Les échanges interbanques reprennent sensiblement. Après une stabilité ces 2 dernières années, on assiste à une meilleure communication des besoins, à des politiques de distribution fluidifiées et des états de stocks qui le permettent. Le pourcentage de tissus échangés (Tableau T17) qui est le rapport du nombre de tissus échangés sur le nombre de tissus distribués à un greffeur ajouté au nombre de tissus cédés à une autre banque française témoigne des collaborations entre les banques. Le tissu le plus échangé reste les membranes amniotiques puisque leur production est centralisée dans certaines banques chargées d’en fournir d’autres. Les flux d’informations entre les banques est effectif, et bien que non systématisé, le réseau est bien organisé.

Les taux d’élimination ont diminué pour la quasi-totalité des tissus et traduisent les progrès qualitatifs de l’activité. Ils sont exprimés dans les tableaux T16 et T18. L’élimination des tissus exprime le taux de tissus prélevés qui se révèlent impropres à la greffe après contrôle en banques de tissus. Ils sont non conformes aux critères de qualification des greffons. Ces résultats ne peuvent pas être obtenus avant le prélèvement et de tels taux d’élimination sont inhérents à l’activité. Néanmoins tout doit être mis en œuvre pour les faire diminuer au maximum, puisque certains facteurs les influencent, certaines actions peuvent être entreprises. Notamment il faudrait favoriser le prélèvement de tissus sur donneur d’organe. Pour exemple : 35% des cornées prélevées sur donneurs d’organes sont éliminées vs 55% pour celles prélevées en chambre mortuaire, de même pour la peau avec respectivement des taux de 13 et 33%.
En effet le donneur d’organe est maintenu dans des conditions idéales au prélèvement, notamment dans les conditions environnementales du bloc opératoire, le recueil des échantillons sanguins nécessaires à la qualification virologique est optimisé, et le donneur bénéficie d’examens pré-prélèvement plus complets.
Par ailleurs, il faut analyser toutes les éliminations dues à des non-conformités de type mauvaise qualité du tissus provoquées par erreur du geste chirurgical au prélèvement. On propose de revoir procédure, matériel, et formation du préleveur et des équipes adjacentes. En cas de non-conformité sérologique (10,7% des éliminations de cornées, 5,9% des éliminations de peau), il doit être rappelé que les échantillons de sang doivent être prélevés au plus vite après le décès et que tout doit être mis en œuvre pour ne pas atteindre la limite des 24h réglementairement autorisées. En cas de non-conformité bactériologique (12% des causes d’élimination des os massifs, 11,7% pour la peau, 8% des artères), l’asepsie chirurgicale au prélèvement, les modalités de décontamination antibiotique des tissus, l’échantillonnage et les protocoles de réalisation des examens bactériologiques et mycologiques devraient être revus.

L’ensemble de ces chiffres doit se lire avec précaution ; il s’agit d’un tableau de données déclaratives. Les consignes de remplissage restent complexes, toute approximation en fausse l’interprétation finale. Les différences observées ici nous invitent à la modération dans nos commentaires. Dans tous les cas, les chiffres doivent se lire tissu par tissu, et il est important de garder à l’esprit que la qualification de pénurie, d’autosuffisance ou d’excédent d’un tissu s’apprécie différemment à l’échelon local et à l’échelon national. Elle ne doit s’afficher qu’avec prudence et en aucun cas interférer avec les efforts et dispositions particulières mis en place pour répondre à une situation locale qui serait différente.

Les cornées

L’activité cornée a augmenté cette année tout indicateur confondus +8,2% de donneurs, +7,8% de tissus réceptionnés en banque, +8,5% de tissus distribués, +1,6% d’échange, -0,2% d’élimination

Le prélèvement a franchi un cap symbolique cette année avec plus de 10 000 cornées prélevées (10 765 enregistrées dans CRISTAL et 10 742 déclarées par les banques).

96,96% des donneurs de tissus décédés sont prélevés de cornées soit 5 416 donneurs de cornées en 2014 dont 85% sont prélevés de cornées en chambre mortuaire.

En matière de cornées prélevées, 16 banques de tissus déclarent réceptionner de 104 à 1 449 cornées pour un total de 10 742 cette année dont 1 475 proviennent de donneurs prélevés aussi d’organes et 9 267 de donneurs prélevés en chambre mortuaire. 52,7% de cornées n’ont pu être validées pour greffe, mais ce taux est en baisse constante depuis 5 ans. Les principales causes d’élimination restent les problèmes de mauvaise qualité tissulaire (la plupart du temps un taux de densité cellulaire endothéliale insuffisante, taux qu’il n’est pas possible d’estimer avant prélèvement)
Le stock de cornées validées étaient de 189 le 31/12/2014, il s’agit du stock disponible en théorie à l’instant T. La cornée se conservant 30 jours, ce chiffre reflète l’activité soutenue et constante des greffeurs de cornées.

Près de 10% des cornées distribuées proviennent d’échanges inter banques, témoignant d’une bonne circulation entre banques : aucune n’est importée tandis que 175 ont été exportées cette année (-20) et 238 ont été déclarées périmées.

4 804 (+375) cornées ont été distribuées pour greffe (source rapport annuel des banques de tissus) au bénéfice de 4 271 receveurs pris en charge par 137 équipes d’ophtalmologie.
Le nombre de nouveaux inscrits en liste d’attente (GLAC) est de 5 353 en 2014, il a augmenté de 21% en 5 ans, cette progression a été suivie parallèlement d’une augmentation de 19% du nombre de greffes. Ces chiffres confirment la nette augmentation observée depuis 4 ans des besoins en cornées et doivent pousser à maintenir l’effort au prélèvement.

L’activité enregistrée dans CRISTAL par les coordinations hospitalières, dans GLAC par les équipes d’ophtalmologie, et déclarée par les banques de tissus dans leur rapport annuel, permet de croiser les données désormais consolidées.
Les banques déclarent 10 742 cornées prélevées tandis que les coordinations en enregistrent 10 765 dans CRISTAL. La différence de 23 cornées prouve la bonne corrélation des chiffres au prélèvement. Ce delta de 2/1000 correspond aux cornées prélevées les 31 décembre déclarées sur l’année précédente et réceptionnées après le 1er janvier, donc déclarées sur l’année suivante.
4 271 patients identifiés par les banques de tissus ont bénéficié d’une greffe de cornée en 2014, chiffre confirmé par le nombre de 4 272 greffes déclarées dans GLAC par 137 équipes d’ophtalmologie, la différence n’étant que de 1.

Les membranes amniotiques

La part d’activité de ce tissu poursuit sa croissance et en fait le 3^ème tissu le plus greffé (1 850 receveurs) après les greffons osseux issus de résidus opératoires et les greffons cornéens. Les greffes de membranes amniotiques sont réalisées en Ophtalmologie. A partir de 109 (+26) placentas, 3 203 (+392) fragments de membranes amniotiques ont pu être préparés et 2 818 (+223) distribués pour greffe. En 2014, l’activité membrane amniotique est réalisée par 16 banques de tissus. On note un taux d’élimination de 11,6% dû en majeure partie aux résultats positifs des examens bactériologique et mycologiques, qui traduit la contamination du tissu. 12,6% des membranes amniotiques sont échangées entre banques, c’est le tissu le plus échangé, certaines banques les préparant pour d’autres. Aucune membrane amniotique n’a été importée et 7 ont été exportées.

La peau

L’activité peau a chuté cette année : -12% de donneurs, -11% de tissus réceptionnés en banque, -17% de tissus distribués.
La peau est désormais prélevée uniquement sur donneur décédé : 179 donneurs dont approximativement 29% en chambre mortuaire. Elle concerne 9 banques de tissus.
Près de 32,6m² de fragments cutanés ont été préparés. 20,6% d’entre eux n’ont pu être validés pour greffe, mais ce taux est en baisse constante depuis 5 ans. Les principales causes d’élimination restent les problèmes de contamination bactériologique et fongiques (11,7%) et les résultats de sérologie et PCR non conformes (5,9%). Toutes les précautions au prélèvement mises sur la préparation à l’asepsie du donneur (double badigeon étendu à toute la surface corporelle, pose de champs stériles) peuvent contribuer à faire diminuer ce taux.
Le stock de peau validée est stable depuis 2010, et avoisine 25 m², il s’agit du stock disponible en théorie à l’instant T. Il est de 249 500 cm² au 31/12/2014.
La surface de peau distribuée pour greffe est de 24,6 m², 97 receveurs en ont bénéficié en 2014. La greffe de peau est réalisée dans 22 centres aigus de traitement de brûlés dont 3 situés dans les DOM. 11,6% (-2,6%) de la peau distribuée provient d’échanges inter banques tandis que 7% (+0,7%) est importée.

Les vaisseaux

Une hausse des prélèvements remarquable, pour 408 receveurs d’artères et 839 receveurs de veines.
Les artères proviennent de donneurs décédés en EME et sont prélevées à l’étage thoracique (aorte thoracique), abdominal (carrefour aorto-iliaque) ou à l’étage inférieur (axe fémoro-poplité). Cette année 323 (+63) donneurs ont été prélevés, hausse remarquable. Cette augmentation des prélèvements a été à l’origine du chiffre record de 831 (+119) artères reçues en banques de tissus. Il faut reconnaître cet effort et l’accompagner pour le rendre plus efficient encore car le taux d’élimination des artères est le seul à avoir augmenté cette année passant à 28,5%, avec notamment une augmentation significative de la part des éliminations pour mauvaise qualité tissulaire passant de 8% des causes l’an dernier à 43% cette année. Il faut veiller à augmenter les prélèvements en quantité et en qualité.
Le nombre d’artères distribuées pour greffe est de 540 (-74 par rapport à l’an dernier), 41 d’entre elles provenaient de Belgique. On dénombre 56 greffes d’aortes, 41 de carrefours, 264 d’axe ilio-fémoro-poplité et 179 greffons artériels non détaillés.
D’avantage de prélèvement, moins de distribution, les stocks d’artères ont nettement augmenté : on compte au 31 décembre de l’année 252 artères validées et notamment 62 aortes, 30 carrefours, 63 axe ilio-fémoro-poplité. Mais la lisibilité de l’évolution des stocks disponibles en banque est rendue difficile puisque ces 2 dernières années les banques ne détaillent plus leur stock.

Les veines sont quasi-exclusivement des résidus opératoires recueillis au cours de saphenectomie chez des donneurs vivants (29 prélèvements sur donneur décédé). Elles sont utilisées pour la revascularisation des membres inférieurs ou en remplacement de prothèses périphériques infectées, et pour pontage artério-veineux chez l’hémodialysé après épuisement. L’activité est en hausse, le nombre de greffons veineux préparés à partir des 4 854 (+215) veines réceptionnées en banque permet d’en distribuer 1 154 (+119) pour 839 receveurs.
En 2014, l’activité veines est réalisée quasi exclusivement par une banque de tissus, les autres ayant comparativement une activité marginale.
Le taux de veines éliminées est de 76,7%, avec 70,7% d’élimination pour qualité tissulaire non conforme.
Ce tissu ne fait l’objet ni d’échanges, ni d’importation.

Les valves cardiaques

La situation se tend dramatiquement : baisse des prélèvements sur donneurs décédés, augmentation des besoins pour greffe de valves pulmonaires, effondrement du stock de valves pulmonaires en 4 ans.

En 2014, les valves cardiaques ont été prélevées sur 238 (-11) donneurs, 158 donneurs décédés prélevés aussi d’organes, 11 donneurs décédés prélevés en chambre mortuaire, et 69 donneurs vivants (résidus opératoires recueillis à l’issue de transplantation cardiaque).
Les stocks en valves pulmonaires s’effondrent de 97 valves pulmonaires validées en stock au 31 décembre en 2010 à 30 en 2014.

Neuf banques de tissus déclarent une activité. Le taux de valves cardiaques éliminées passe à 57,3%, la principale cause étant la qualité morphologique du tissu (33,4%). Comme l’an dernier, la présence d’un surstock en valves aortique et la péremption de 16 valves cardiaques aortique (5,3%) confirme un besoin en valves pulmonaires.
Ainsi 28 valves aortiques et 158 valves pulmonaires ont été distribuées pour greffe en 2014, sur l’année, 57 des valves distribuées proviennent de Belgique.
La greffe de valves cardiaques a concerné 146 receveurs et est réalisée dans 13 établissements de santé.

Les tissus ostéo ligamentaires

L’activité de greffe est réalisée en partie grâce aux importations en provenance de Belgique.

Les os massifs sont prélevés sur donneurs décédés en EME. L’activité de prélèvement plafonne à 62 donneurs (-1 par rapport à l’an dernier). Ces prélèvements ont été à l’origine de 137 os massifs reçus en banques de tissus et témoignent d’une activité en dent de scie qui a néanmoins chuté de 30% en 6 ans. Les os dits massifs sont utilisés pour des indications de greffes structurales ou de comblement.
Quatorze banques de tissus réalisent cette activité.
Le taux d’os massifs éliminés a diminué. Il est de 29% avec comme cause principale dans 41,4% des cas des résultats de bactériologie non conformes, et dans 25,9% des cas une péremption des tissus.
Le nombre d’os massifs distribués pour greffe est de 275 (+58), dont 76 os entiers, 4 hémi bassins, 1 articulation, 134 demi-os et 42 baguettes et os intercalaires. La greffe d’os massifs est réalisée dans 30 établissements de santé.
Parmi les os distribués 84 (30%) proviennent de Belgique.

80 tendons ligaments ont été distribués pour greffe, 71 (89%) provenant de Belgique.

L’ensemble de ces données traduit un secteur dont l’évaluation des besoins, la capacité des banques françaises à y répondre, la position des agences sanitaires et l’implication des préleveurs méritent d’être clarifiées.

L’activité de recueil d’os autologue principalement constituée par la conservation de volet crânien déposé au cours de craniectomie de décompression représente 370 (-48) conservations pour 226 (-15) réimplantations en 2013.

Les têtes fémorales sont quasi-exclusivement des résidus opératoires recueillis au cours d’arthroplastie de hanche chez des donneurs vivants. Vingt-et-une banques sont autorisées pour cette activité, et 3 d’entre elles mettent en œuvre un procédé de viro-inactivation. Ainsi 6,2% (-3,8%) des têtes fémorales recueillies sont destinées à être cryoconservées en l’état tandis que les autres seront viro-inactivées et présentées sous forme de têtes fémorales entières ou copeaux, lamelles, bloc ou poudre dévascularisés, délipidisées et lyophilisés.
Les têtes fémorales sont réservées à l’usage de comblement osseux en orthopédie, chirurgie maxillo-faciale ou odontologie et représentent le tissu le plus largement distribué.
Le nombre de greffons osseux spongieux préparés à partir des 23 314 (+674) têtes fémorales réceptionnées en banque permet de distribuer 32 623 (-829) greffons osseux.
Parmi ces greffons osseux distribués, 2010 sont à l’état cryopréservés, 174 irradiés, 19 709 unités viroinactivées et distribuées pour usage orthopédique et 10 696 sont utilisés viroinactivés sous forme de poudres, lamelles, copeaux pour usage dentaire, dont 122 provenant de l’importation pour 4 661 greffons osseux exportés.

Le terme d’activité tissus est générique, il s’applique à un domaine extrêmement vaste, les situations diffèrent d’un tissu à l’autre. Largement soutenue et organisée autour de l’activité cornée qui joue le rôle phare, des actions singulières doivent être entreprises. Envisager le prélèvement cardiaque pour valves dès que la greffe de cœur n’est pas évoquée, s’inspirer du modèle belge pour développer l’activité d’os massif, améliorer la mise à disposition d’artères, optimiser les protocoles de prélèvements de tissus et informer les donneurs vivants peuvent représenter de véritables leviers.
Gagner en transparence et équité en renforçant le réseau des banques est l’autre enjeu tissu.

Figure T1. Répartition des banques de tissus selon le type de tissu conservé en 2014