L’arrêté du 14 septembre 2009 a fixé le contenu du dossier accompagnant la demande d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation de tous les centres effectuant des prélèvements de cellules souches hématopoïétiques (CSH) à visée thérapeutique, incluant les unités de cytaphérèses hospitalières ou EFS, les centres de greffe réalisant des prélèvements de moelle, et les maternités collectant les unités de sang placentaire à visée allogénique non apparentée.

L’arrêté du 31 mars 2010 a fixé les modalités d’établissement du rapport annuel d’activité des établissements autorisés à effectuer des prélèvements de CSH, qui doit être adressé aux directeurs des ARS concernées et de l’Agence de la biomédecine.

Jusqu’en 2010, l’activité de prélèvement de CSH du sang périphérique était envoyée à l’Agence de la biomédecine sous la forme d’un questionnaire rempli par chaque unité de cytaphérèse ; l’activité de prélèvement de moelle osseuse était transmise à l’Agence par les laboratoires de thérapie cellulaire qui recevaient ces produits ; l’activité de prélèvement de sang placentaire n’était pas déclarée par les maternités à l’Agence de la biomédecine.

Depuis 2011, les trois types d’activité sont déclarés directement à l’Agence de la biomédecine par les structures qui les réalisent, grâce à un questionnaire spécifique de chaque activité qui reprend les termes de l’arrêté du 31 mars 2010.

Matériel et méthodes

Recueil des données

Les questionnaires relatifs aux prélèvements de CSH ont été adressés début 2017, aux unités de cytaphérèse, aux centres de greffe de CSH et aux maternités du Réseau Français de Sang Placentaire. Après les avoir remplis, les centres les ont retournés à l’Agence de la biomédecine où ils ont été saisis au format Excel.

Chaque questionnaire contient deux volets : un volet concernant l’activité de prélèvement du centre et un volet « organisationnel » contenant des informations sur le personnel du centre et la gestion de la qualité.

Contrôle qualité des données

Les nombres de prélèvements allogéniques non apparentés de CSH de la moelle osseuse et du sang périphérique réalisés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016 et déclarés par les centres de prélèvement ont été comparés aux nombres de dons recensés par le Registre France Greffe de Moelle sur la même période. Les discordances éventuelles entre les deux fichiers ont été explorées par contact direct avec les centres concernés, de façon à corriger toute erreur de déclaration.

Par ailleurs, les nombres de prélèvements allogéniques apparentés de CSH de la moelle osseuse et du sang périphérique réalisés par les centres entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016 ont été comparés aux nombres de greffes allogéniques apparentées de CSH de la moelle osseuse ou du sang périphérique déclarées par les centres de greffe dans le même intervalle de temps. Les discordances éventuelles entre ces deux sources de données peuvent avoir plusieurs explications :

• prélèvement réalisé en fin d’année mais congelé et greffe réalisée plus tardivement (en début d’année suivante) ou annulée (pour des raisons liées à la maladie du patient)
• greffe réalisée à partir de CSH congelées une année antérieure
• ou erreur de déclaration du nombre de greffes ou du nombre de prélèvements, qui a pu être corrigée grâce à cette comparaison.

Le nombre de prélèvements de sang placentaire non apparentés déclaré par les maternités entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016 a été comparé au nombre de prélèvements déclarés par les banques de sang placentaire au Réseau Français de Sang Placentaire pour la même période.

Concernant les prélèvements autologues de CSH réalisés en 2016, aucune comparaison n’a été réalisée avec le nombre de greffes autologues réalisées la même année, car les prélèvements autologues peuvent parfois être congelés plusieurs mois voire années avant d’être infusés.

Prélèvement de CSH du sang périphérique (CSHP) et cellules mononucléées (CMN) par cytaphérèse

Les centres de prélèvement de CSHP et CMN

En 2016, 43 centres de prélèvement de CSHP et CMN ont été recensés. Parmi eux, on dénombre 20 centres dépendant de l’EFS, 18 centres hospitaliers, 4 centres de lutte contre le cancer et 1 centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) dépendant du Ministère de la Défense (Figure CSH P1).

On remarque que près de 50% des centres de prélèvement hospitaliers sont situés en Ile de France.

Figure CSH P1. Localisation des centres de prélèvement de CSHP et CMN par cytaphérèse en 2016

Exhaustivité des données

Les 43 centres ont répondu au questionnaire de prélèvement de CSHP et CMN.

Parmi eux, 42 centres ont effectué des prélèvements de CSHP et CMN en 2016 et un seul centre n’a réalisé que des prélèvements de CMN autologues : l’Hôpital Robert Debré (Paris AP-HP).

Activité de prélèvement de CSHP

L’activité de prélèvement de CSHP, en termes de nombre de patients prélevés en situation autologue et de nombre de donneurs prélevés en situation allogénique, augmente de façon continue depuis 2013 (Figure CSH P2 et Figure CSH P3). Parmi les personnes prélevées en 2016, 82% étaient des patients devant bénéficier d’une autogreffe et 18% étaient des donneurs prélevés en vue d’une allogreffe (intrafamiliale ou non apparentée).

Dix centres n’ont réalisé que du prélèvement de CSH autologues:

- l’hôpital Avicenne (Bobigny)
- l’EFS Ile de France (site de Pontoise)
- l’Institut Curie (Paris)
- l’hôpital Cochin (Paris, AP-HP)
- Centre Léon Bérard (Lyon)
- l’hôpital Emile Müller (Mulhouse)
- le CHU de la Réunion (site de Saint-Pierre)
- le CHU de la Réunion (site de Saint-Denis)
- l’hôpital de la Conception (Marseille, AP-HM)
- l’EFS Ile de France (site de Versailles, Le Chesnay)

 32 centres ont eu une activité de prélèvement autologue et allogénique.

Activité de prélèvement autologue

42 centres de prélèvement de CSHP ont eu une activité de prélèvement autologue en 2016 (Tableau CSH P1).

En dix ans, le nombre de prélèvements par cytaphérèse pour autogreffe a diminué de 9% alors que le nombre de patients prélevés a augmenté de 2,5%, ce qui aboutit à un ratio de 1,6 cytaphérèse par patient en 2016 contre 1,8 en 2007 (Figure CSH P2).  Ceci peut s’expliquer par :

• la diminution du nombre de patients autogreffés deux fois (diminution du nombre de cellules souches CD34 requises au prélèvement) ;
• une plus grande richesse des prélèvements de cytaphérèse du fait de :
• l’augmentation des volumes sanguins traités à chaque cytaphérèse,
• l’amélioration de la concentration du sang périphérique en cellules CD34+ induite par la modification des protocoles de stimulation.

L’activité pédiatrique, malgré une variation entre 2012 et 2014, se maintient à un niveau stable sur 5 ans. Les variations ponctuelles peuvent s’expliquer par les protocoles thérapeutiques mis en place. Elle représente, en 2016, 5,2% de la totalité des prélèvements soient 282 cytaphérèses pour 174 mineurs de moins de 18 ans (1,6 cytaphérèses par patient). Elle a été réalisée dans 23 unités de cytaphérèse (Tableau CSH P1).

Activité de prélèvement allogénique

32 centres de prélèvement de CSHP ont eu une activité de prélèvement allogénique en 2016 (Tableau CSH P2).

En 2016, ont été prélevés en CSHP : 160 donneurs nationaux non apparentés pour des patients nationaux ou internationaux (Tableau CSH P2, Tableau RFGM7) et 604 donneurs apparentés (Tableau CSH P2), Cependant, le nombre de greffes apparentées de CSH du sang périphérique déclarées par les centres de greffe pour 2016 est de 609. Ce décalage peut avoir plusieurs explications (cf. paragraphe Matériel et méthodes – contrôle qualité).

Figure CSH P2. Evolution de l'activité de cytaphérèse en vue d'autogreffe (voir aussi Tableau CSH P1)

* les rares patients prélevés deux fois dans une année comptent pour deux patients prélevés

Le nombre de donneurs allogéniques prélevés en France augmente de 16% de 2013 à 2016 au bénéfice des patients greffés en situation intrafamiliale (Figure CSH P3). Ceci est à rapprocher de l’émergence des greffes haplo-identiques. On observe, en 2016, comme en 2015 et 2014, une moyenne de 1,3 cytaphérèses par donneur.

Figure CSH P3. Nombre de donneurs de CSH issues du sang périphérique prélevés en vue d’allogreffe*, selon le type de donneur (intrafamilial/non apparenté). (Voir aussi tableau CSH P2)
(Pour les prélèvements de CSH issues de la moelle osseuse, voir la figure CSH P4.)

* les rares donneurs prélevés deux fois dans une année comptent pour deux donneurs prélevés

Tableau CSH P1. Activité de prélèvement de CSHP autologues par centre en 2016 (voir aussi Figure CSH P2)

Tableau CSH P2. Activité de prélèvement de CSHP allogéniques chez des adultes, par centre, en 2016 (voir aussi Figure CSH P3)

Prélèvement de CMN allogéniques

L’activité est relativement stable sur 10 ans, aux alentours de 200 prélèvements par an (Tableau CSH P3). Les quelques variations annuelles sont probablement dues à la mise en place de différents protocoles de greffe.

Tableau CSH P3. Evolution du nombre de donneurs et de prélèvements de CMN en vue d'injection allogénique

Prélèvement de CMN autologues

Entre 2015 et 2016, le nombre de patients traités par photochimiothérapie extracorporelle s’est considérablement accru (+40%), avec un total de 639 patients en 2016 (dont 57 de moins de 18 ans). On peut en déduire un élargissement des indications. Mais l’augmentation du nombre de séances n’est que de 13%, avec 8 481 séances (dont 538 en pédiatrie). On peut donc penser qu’il y a eu un affinement des protocoles. Les patients ont été traités dans 20 centres. Ces chiffres ne représentent pas toute l’activité de photochimiothérapie en France, qui reste non déclarée par certains centres.

Organisation des centres de prélèvement de CSHP/CMN

Personnel dédié au prélèvement de CSHP/CMN par cytaphérèse

Tableau CSH P4. Personnel formé et  ayant participé au prélèvement en 2016

Modalités de gestion de la qualité dans les unités de prélèvement de CSHP/CMN

Parmi les 43 unités de prélèvement de CSHP/CMN recensées, 21 ont une accréditation JACIE, 7 sont en cours d’accréditation et 15 n’en ont pas. Parmi ces dernières, 9 ne réalisent que du prélèvement autologue et 6 les deux types de prélèvement.

Prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Les centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

L’activité de prélèvement de CSH de la moelle osseuse est réalisée presque exclusivement par des médecins de centres d’hématologie-greffe. Elle est donc localisée essentiellement dans les établissements qui pratiquent une activité d’allogreffe et dans quelques établissements qui pratiquent une activité d’autogreffe seule. L’activité de prélèvement de moelle osseuse autologue reste très faible numériquement du fait de l’usage quasi exclusif des CSHP en autogreffe depuis les années 1990. 

Exhaustivité des données

Les 42 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse ont rempli et renvoyé le questionnaire de prélèvement.

Activité de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Activité autologue

Parmi les 37 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse autologue, seuls 5 centres ont eu une activité de prélèvement en 2016 (Tableau CSH P5).
Par ailleurs, parmi ces 5 centres, 3 ont eu en 2016 une activité purement adulte de prélèvement autologue de moelle osseuse et 2 une activité purement pédiatrique.

Activité allogénique

Parmi les 42 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse allogénique, 36 centres ont eu une activité de prélèvement en 2016 (Tableau CSH P6). Par ailleurs, 15 centres n’ont réalisé que des prélèvements apparentés (dont 7 centres pédiatriques). L’activité de prélèvement pédiatrique a été réalisée dans 20 centres.

Le nombre de prélèvements de moelle osseuse chez des donneurs non apparentés nationaux en 2016 est de 45  (Tableau CSH P6, Figure CSH P4, Tableau RFGM7).

Le nombre de prélèvements de moelle osseuse apparentés en 2016 est de 286 (Tableau CSH P6, Figure CSH P4), tandis que le nombre de greffes de moelle osseuse apparentées en 2016 est de 283. Ce décalage peut s’expliquer (cf. paragraphe Matériel et méthodes – contrôle qualité). La part d’activité pédiatrique dans le prélèvement apparenté est de 34,3% (soient 98 prélèvements).

Tableau CSH P5. Activité de prélèvement de moelle osseuse autologue en 2016

Tableau CSH P6. Activité de prélèvement de moelle osseuse allogénique en 2016 (voir aussi Figure CSH P4)

Figure CSH P4. Nombre de prélèvements* de CSH issues de la moelle osseuse en vue d’allogreffe, selon le type de donneur national (intrafamilial/non apparenté)**. (Voir aussi Tableau CSH P6)
(Pour les prélèvements de CSH issues du sang périphérique, voir la figure CSH P3.)

* Pour les rares donneurs prélevés deux fois dans une année, il est compté deux prélèvements

**Jusqu’en 2010, le nombre de greffons issus de donneurs de moelle osseuse non apparentés n’était connu qu’à partir des données du Registre France Greffe de Moelle. A partir de 2011, ce nombre a également été directement déclaré par les centres de greffe qui effectuent les prélèvements de moelle osseuse.

Organisation des centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Constitution et activité de l’équipe en charge du prélèvement

Les 31 centres ayant eu en 2016 une activité de prélèvement de moelle osseuse adulte totalisent 199 médecins formés pour le prélèvement de moelle osseuse et 139 médecins ayant effectivement prélevé en 2016 (Tableau CSH P7).

Les 20 centres ayant eu en 2016 une activité de prélèvement de moelle osseuse pédiatrique totalisent 100 médecins formés pour le prélèvement de moelle osseuse et 68 médecins ayant effectivement prélevé en 2016 (Tableau CSH P7).

Modalités de gestion de la qualité dans les centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Les 36 centres ayant eu une activité de prélèvement de moelle osseuse en 2016 ont tous réalisé des prélèvements allogéniques et éventuellement autologues. 16 ont eu une activité exclusivement adulte, 5 ont eu une activité exclusivement pédiatrique et 15 ont eu une activité mixte.

Sur ces 36 centres, 28 déclarent avoir une accréditation JACIE, 5 sont en cours d’accréditation et 3 n’ont pas d’accréditation : Bordeaux Hôpital Pellegrin, l’hôpital Percy à Clamart et Tours.

Tableau CSH P7. Nombre de médecins formés au prélèvement présents dans les centres en 2016 et nombre de médecins ayant participé au prélèvement, en 2016, dans les centres ayant eu une activité de prélèvement de moelle osseuse

Activité des comités d'experts chargés d'autoriser les prélèvements de moelle osseuse sur une personne vivante mineure ou adulte protégée

Les comités d’experts, chargés d’autoriser les prélèvements de moelle osseuse sur une personne vivante mineure ou adulte protégée, fonctionnent depuis juin 1996 et sont encadrés par le code de la Santé Publique (articles L1231-1, L1231-2, L1231-3 et décrets d’application n° 2005-443 du 10 mai 2005 et n° 2009-5 du 2 janvier 2009).

100 entretiens ont été effectués au cours de l’année 2016 (dont un entretien de personne majeure sous tutelle), avec obtention d’avis favorable pour tous les donneurs entendus dans le cadre de ces entretiens (Figure CSH P5).

Figure CSH P5. Répartition des âges des donneurs mineurs vus par les comités d’experts

Prélèvement de CSH du sang placentaire

Les centres de prélèvement de CSH du sang placentaire

31 maternités ont été répertoriées comme ayant eu une activité dans le courant de l’année 2016.
L’activité de ces maternités, qui a commencé par l’hôpital Saint-Vincent de Paul à Paris en 1987, n’a cessé d’augmenter jusqu’en 2013 pour atteindre, avec 76 maternités partenaires, l’objectif de 30 000 unités de sang placentaire (USP) inscrites dans le Registre France Greffe de Moelle. L’évolution des greffes a montré que seules les USP riches en cellules nucléées totales permettaient de greffer les patients de façon satisfaisante. Pour ce faire, le Réseau Français de Sang Placentaire (RFSP) a décidé de réguler les prélèvements afin de se recentrer sur les unités riches en cellules et/ou apportant une diversité HLA. Fin 2016, 28 maternités permettant de répondre au mieux à ces objectifs étaient en activité (Figure CSH P6).

Figure CSH P6. Localisation des maternités du Réseau Français de Sang Placentaire en décembre 2016

Exhaustivité des données

Sur les 31 maternités identifiées en 2016, 30 ont répondu au questionnaire de prélèvement de sang placentaire.

Activité de prélèvement de CSH du sang placentaire

Le nombre de prélèvements de sang placentaire déclaré par les maternités en 2016 est de 13 689 (Tableau CSH P8). Seuls 8,5% de ces prélèvements étaient conformes, contre 8% en 2015 (Tableau CSH P8). Ce faible pourcentage explique la nécessité, pour le RFSP, d’optimiser la qualité de prélèvement des unités et le rappel des mères en post-don pour sécurisation du greffon.

En 2014, le taux de conformité total sur l’année était de 13,5%. La diminution importante du taux de conformité s’explique par l’augmentation du nombre de cellules nucléées totales requises pour la validation de l’unité avant inscription sur le RFSP (160x10⁷ CNT par unité, versus 140x10⁷ CNT par unité en 2014).

Tableau CSH P8. Nombre d’accouchements et de prélèvements en 2016 dans les maternités du Réseau Français de Sang Placentaire

Organisation des centres de prélèvement de CSH du sang placentaire

Tableau CSH P9. Nombre de sages-femmes ayant prélevé des CSH du sang placentaire en 2016 et nombre de sages-femmes formées au prélèvement en 2016

Le questionnaire adressé aux maternités pour l’année 2016 n’a pas demandé le nombre de médecins qualifiés pour le prélèvement. Or, certaines maternités ne font appel qu’à des médecins pour le prélèvement. Ceci explique que dans le tableau ci-dessus, le minimum de sages-femmes ayant prélevé soit de 0.

Conclusion

Cette synthèse de l’activité de prélèvement de CSH en France, montre plusieurs points importants :

- L’activité de cytaphérèse pour autogreffe est stable depuis plusieurs années en ce qui concerne les personnes prélevées (entre 3000 et 3300 de 2006 à 2016).

- Le nombre de cytaphérèses par patient a légèrement diminué sur la même période (environ 10%), ce qui peut s’expliquer par le recentrage des indications et l’amélioration des techniques de prélèvement.

- L’activité de cytaphérèse pédiatrique (autologue) reste faible numériquement (environ 5% des patients et des prélèvements). Les indications sont essentiellement les tumeurs solides. L’arrivée de nouveaux protocoles pourra éventuellement faire évoluer les choses en 2017.

- L’activité de cytaphérèse pour allogreffe a progressé entre 2012 et 2016 de façon importante (+44%). Cette augmentation est due aux prélèvements intrafamiliaux (604 en 2016 contre 419 en 2012).

- L’activité de prélèvement de moelle osseuse autologue reste extrêmement faible, réalisée pour moitié en pédiatrie. Les greffons de CSH du sang périphérique constituent depuis plus de 20 ans la source préférentielle de greffons pour la situation autologue.

- L’activité de prélèvement de moelle osseuse allogénique reste numériquement inférieure à l’activité de cytaphérèse allogénique, ce qui reflète le choix prédominant de greffons de CSH du sang périphérique pour les greffes allogéniques en France. Ces prélèvements ne sont cependant pas en diminution et gardent toute leur place dans un certain nombre d’indications, en particulier en pédiatrie ou chez les adultes en situation haplo-identique.

- L’activité de prélèvement d’unités de sang placentaire a ralenti du fait de l’évolution des exigences du RFSP en termes de qualité des prélèvements (5 banques de sang placentaire et 28 maternités au lieu de 11 banques de sang placentaire et 76 maternités). Les médecins greffeurs recrutent des USP plus riches en cellules et dont le typage HLA n’est pas présent dans les registres de donneurs internationaux. Cela explique que le RFSP exige une qualité plus importante (au moins 80 ml et plus de 160.10⁷ CNT) et soutienne plus particulièrement les maternités accueillant des populations qui apportent une grande diversité HLA.

- Les prélèvements de CMN allogéniques ont un niveau relativement stable depuis 10 ans (aux alentours de 200 prélèvements par an), avec une certaine variabilité liée à la mise en place de protocoles.

- Les prélèvements de CMN autologues par photo-chimiothérapie extracorporelle ont très nettement augmenté en termes de nombre de patients traités (+40% de 2015 à 2016). Le manque d’exhaustivité de déclaration dans ce domaine ne nous permet pas de faire une analyse plus fine de cette activité en France.