L’arrêté du 14 septembre 2009 a fixé le contenu du dossier accompagnant la demande d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation de tous les centres effectuant des prélèvements de cellules souches hématopoïétiques (CSH) à visée thérapeutique, incluant les unités de cytaphérèses hospitalières ou EFS, les centres de greffe réalisant des prélèvements de moelle, et les maternités collectant les unités de sang placentaire à visée allogénique non apparentée.

L’arrêté du 31 mars 2010 a fixé les modalités d’établissement du rapport annuel d’activité des établissements autorisés à effectuer des prélèvements de CSH, qui doit être adressé aux directeurs des ARS concernées et de l’Agence de la biomédecine.

Jusqu’en 2010, l’activité de prélèvement de CSH du sang périphérique était envoyée à l’Agence de la biomédecine sous la forme d’un questionnaire rempli par chaque unité de cytaphérèse ; l’activité de prélèvement de moelle était transmise à l’Agence par les laboratoires de thérapie cellulaire qui recevaient ces produits ; l’activité de prélèvement de sang placentaire n’était pas déclarée par les maternités à l’Agence de la biomédecine.

Depuis 2011, les trois types d’activité sont déclarés directement à l’Agence de la biomédecine par les structures qui les réalisent, grâce à un questionnaire spécifique de chaque activité qui reprend les termes de l’arrêté du 31 mars 2010.

Matériel et méthodes

Recueil des données

Les questionnaires relatifs aux prélèvements de CSH ont été adressés début 2016, aux unités de cytaphérèse, aux centres de greffe de CSH et aux maternités du Réseau Français de Sang Placentaire. Après les avoir remplis, les centres les ont retournés à l’Agence de la biomédecine où ils ont été saisis au format Excel.

Chaque questionnaire contient deux volets : un volet concernant l’activité de prélèvement du centre et un volet « organisationnel » contenant des informations sur le personnel du centre et la gestion de la qualité.

Contrôle qualité des données

Les nombres de prélèvements allogéniques non apparentés de CSH de la moelle et du sang périphérique réalisés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015 et déclarés par les centres de prélèvement ont été comparés aux nombres de dons recensés par le Registre France Greffe de Moelle sur la même période. Les discordances éventuelles entre les deux fichiers ont été explorées par contact direct avec les centres concernés, de façon à corriger toute erreur de déclaration.

Par ailleurs, les nombres de prélèvements allogéniques apparentés de CSH de la moelle et du sang périphérique réalisés par les centres entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015 ont été comparés aux nombres de greffes allogéniques apparentées de CSH de la moelle ou du sang périphérique déclarées par les centres de greffe dans le même intervalle de temps. Les discordances éventuelles entre ces deux sources de données peuvent avoir plusieurs explications :

• prélèvement réalisé en fin d’année mais congelé et greffe réalisée plus tardivement (en début d’année suivante) ou annulée (pour des raisons liées à la maladie du patient)
• greffe réalisée à partir de CSH congelées une année antérieure
• ou erreur de déclaration du nombre de greffes ou du nombre de prélèvements, qui a pu être corrigée grâce à cette comparaison.

Le nombre de prélèvements de sang placentaire non apparentés déclaré par les maternités entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015 a été comparé au nombre de prélèvements déclarés par les banques de sang placentaire au Réseau Français de Sang Placentaire pour la même période.

Concernant les prélèvements autologues réalisés en 2015, aucune comparaison n’a été réalisée avec le nombre de greffes autologues réalisées la même année, car les prélèvements autologues peuvent parfois être congelés plusieurs mois voire années avant d’être infusés.

Prélèvement de CSH du sang périphérique par cytaphérèse (CSHP)

Les centres de prélèvement de CSHP

En 2015, 42 centres de prélèvement de CSHP ont été recensés. Parmi eux, on dénombre 22 centres dépendant de l’EFS, 15 centres hospitaliers, 4 centres de lutte contre le cancer et 1 centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) dépendant du Ministère de la Défense (Figure CSH P1).

On remarque que près de 50% des centres de prélèvement hospitaliers sont situés en Ile de France

Figure CSH P1. Localisation des centres de prélèvement de CSH par cytaphérèse en 2015

Exhaustivité des données

Les 42 centres ont répondu au questionnaire de prélèvement de CSHP.

Activité de prélèvement de CSHP

En 2015, l’activité de prélèvement de CSHP est en légère augmentation par rapport à 2014, en termes de nombre de patients prélevés en autologue et de nombre de donneurs prélevés en allogénique (Figure CSH P2 et figure CSH P3). Parmi les personnes prélevées, 82% étaient des patients devant bénéficier d’une autogreffe et 18% étaient des donneurs prélevés en vue d’une allogreffe (intra-familiale ou non apparentée).

Onze centres n’ont réalisé que du prélèvement autologue :

- l’hôpital Avicenne (Bobigny)
- l’EFS Ile de France (site de Pontoise)
- l’Institut Curie (Paris)
- l’hôpital Cochin (Paris)
- Centre Léon Bérard (Lyon)
- l’hôpital Emile Müller(Mulhouse)
- l’EFS Nord de France (site de Reims)
- le Groupe Hospitalier Sud Réunion (Saint-Pierre, Réunion)
- le Centre Hospitalier Félix Guyon (Saint-Denis, Réunion)
- l’hôpital de la Conception (Marseille)
- le site EFS Ile de France (Versailles, Le Chesnay)

Les 31 autres ont eu une activité de prélèvement autologue et allogénique.

Activité de prélèvement autologue

 Les 42 centres de prélèvement de CSHP ont eu une activité de prélèvement autologue en 2015 (Tableau CSH P1).

Le nombre de prélèvements par cytaphérèse pour autogreffe est stable en 2015 (Figure CSH P2). On observe en 2015 une moyenne de 1,6 cytaphérèses par patient. Après une légère baisse en 2014, l’activité pédiatrique ré-augmente légèrement en 2015 (elle représente, en 2015, 4,7% de la totalité des prélèvements soit 252 cytaphérèses pour 159 mineurs de moins de 18 ans. Elle a été réalisée dans 22 unités de cytaphérèse (Tableau CSH P1).

Activité de prélèvement allogénique

31 centres de prélèvement de CSHP ont eu une activité de prélèvement allogénique en 2015 (Tableau CSH P2).

Le contrôle qualité des données a permis de résoudre la totalité des discordances entre le nombre de donneurs non apparentés prélevés déclarés par les centres de cytaphérèse en 2015 et le nombre de dons de CSHP recensés par le Registre France Greffe de Moelle. Les deux sources de données indiquent qu’il y a eu, en 2015, 144 donneurs nationaux prélevés en CSHP (Tableau CSH P2, Tableau RFGM 7).

Le nombre de donneurs apparentés prélevés déclarés par les centres de cytaphérèse en 2015 est de 595 (Tableau CSH P2), tandis que le nombre de greffes apparentées de CSH du sang périphérique déclarées par les centres de greffe pour 2015 est de 583. Ce décalage peut avoir plusieurs explications (cf. paragraphe Matériel et méthodes – contrôle qualité).

L’augmentation de l’activité de cytaphérèse pour allogreffe se confirme en 2015, pour les donneurs apparentés (Figure CSH P3). On observe en 2015, comme en 2014, une moyenne de 1,3 cytaphérèses par donneur.

Figure CSH P2. Evolution de l'activité de cytaphérèse en vue d'autogreffe (voir aussi Tableau CSH P1)

* les rares patients prélevés deux fois dans une année comptent pour deux patients prélevés

Tableau CSH P1. Activité de prélèvement de CSHP autologues par centre en 2015 (voir aussi Figure CSH P2)

Figure CSH P3. Nombre de donneurs de CSH issues du sang périphérique prélevés en vue d’allogreffe*, selon le type de donneur (intra-familial/non apparenté).(Voir aussi tableau CSH P2)
(Pour les prélèvements de CSH issues de la moelle osseuse, voir la figure CSH P4)

* les rares donneurs prélevés deux fois dans une année comptent pour deux donneurs prélevés

Tableau CSH P2. Activité de prélèvement de CSHP allogéniques chez des adultes, par centre, en 2015
(voir aussi Figure CSH P3)

Prélèvement de lymphocytes

Après une augmentation assez importante en 2014, l’activité de prélèvement de lymphocytes est redescendue, en 2015, approximativement au niveau de 2013 (Tableau CSH P3).

Tableau CSH P3. Evolution du nombre de donneurs et de prélèvements de lymphocytes en vue d'injection allogénique

La photochimiothérapie

En 2015, l’activité est stable : on dénombre 457 patients (dont 18 de moins de 18 ans) pour un total de 7 518 séances (dont 287 en pédiatrie). Les patients ont été traités dans 20 centres. Ces chiffres sous-estiment l’activité de photochimiothérapie en France qui n’est pas déclarée par certains centres.

Organisation des centres de prélèvement de CSH par cytaphérèse

Personnel dédié au prélèvement de CSH par cytaphérèse

Tableau CSH P4. Personnel formé au prélèvement et personnel ayant participé au prélèvement en 2015

Modalités de gestion de la qualité dans les unités de prélèvement de CSH par cytaphérèse

Parmi les 42 unités de cytaphérèse recensées, 23 ont une accréditation JACIE, 5 sont en cours d’accréditation et 14 n’en ont pas : 9 ne réalisent que du prélèvement autologue et 5 les deux types de prélèvement.

Prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Les centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

L’activité de prélèvement de CSH de la moelle osseuse est réalisée presque exclusivement par des médecins de centres d’hématologie-greffe. Elle est donc localisée essentiellement dans les établissements qui pratiquent une activité d’allogreffe et dans quelques établissements qui pratiquent une activité d’autogreffe de CSH seule, à une exception près : le CHU de Caen qui a établi une convention avec une clinique pour les prélèvements. L’activité de prélèvement de moelle osseuse autologue reste très faible numériquement du fait de l’usage quasi exclusif des CSHP en autogreffe depuis les années 1990. 

Exhaustivité des données

Les 43 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse ont rempli et renvoyé le questionnaire de prélèvement.

Activité de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Activité autologue

Parmi les 37 centres autorisés au prélèvement de moelle osseuse autologue, seuls 5 centres ont eu une activité de prélèvement de moelle osseuse autologue en 2015 (Tableau CSH P5).
Par ailleurs, parmi ces 5 centres, 2 ont eu en 2015 une activité purement adulte de prélèvement autologue de moelle osseuse et 3 une activité purement pédiatrique.

Activité allogénique

Parmi les 42 centres autorisés au prélèvement, 38 centres ont eu une activité de prélèvement de moelle osseuse allogénique en 2015 (Tableau CSH P6). Par ailleurs, 20 centres n’ont réalisé que des prélèvements apparentés (dont 7 centres pédiatriques). L’activité de prélèvement pédiatrique a été réalisée dans 18 centres.

Le contrôle qualité des données a permis de résoudre la totalité des discordances entre le nombre de prélèvements de moelle osseuse chez des donneurs non apparentés déclarés par les centres de greffe de CSH en 2015 et le nombre de dons de CSH de la moelle osseuse recensés par le Registre France Greffe de Moelle (Tableau CSH P6, Figure CSH P4, Tableau RFGM 7). Les deux sources de données indiquent 44 prélèvements de moelle osseuse chez des donneurs non apparentés nationaux en 2015.

Le nombre de prélèvements de moelle osseuse apparentés déclarés par les centres de greffe de CSH en 2015 est de 328 (Tableau CSH P6, Figure CSH P4), tandis que le nombre de greffes de moelle osseuse apparentées déclarées par les centres de greffe pour 2015 est de 326. Ce décalage peut s’expliquer (cf. paragraphe Matériel et méthodes – contrôle qualité). La part d’activité pédiatrique est de 28,3% (soient 91 prélèvements).

Tableau CSH P5. Activité de prélèvement de moelle osseuse autologue en 2015

Tableau CSH P6. Activité de prélèvement de moelle osseuse allogénique en 2015
(voir aussi Figure CSH P4)

Figure CSH P4. Nombre de prélèvements* de CSH issues de la moelle osseuse en vue d’allogreffe, selon le type de donneur (intra-familial/non apparenté)** (Voir aussi Tableau CSH P6)
(Pour les prélèvements de CSH issues du sang périphérique, voir la figure CSH P3)

* Pour les rares donneurs prélevés deux fois dans une année, il est compté deux prélèvements

**Jusqu’en 2010, le nombre de greffons issus de donneurs de moelle osseuse non apparentés n’était connu qu’à partir des données du Registre France Greffe de Moelle. A partir de 2011, ce nombre a été directement déclaré par les centres de greffe qui effectuent les prélèvements de moelle osseuse.

Organisation des centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Constitution et activité de l’équipe en charge du prélèvement

Les 34 centres ayant eu en 2015 une activité de prélèvement de moelle osseuse adulte totalisent 190 médecins formés pour le prélèvement de moelle osseuse et 138 médecins ayant effectivement prélevé en 2015 (Tableau CSH P7).

Les 19 centres ayant eu en 2015 une activité de prélèvement de moelle osseuse pédiatrique totalisent 78 médecins formés pour le prélèvement de moelle osseuse et 52 médecins ayant effectivement prélevé en 2015 (Tableau CSH P7).

Modalités de gestion de la qualité dans les centres de prélèvement de CSH de la moelle osseuse

Parmi les 39 centres ayant eu une activité de prélèvement de moelle osseuse en 2015, un centre a eu une activité purement autologue et pédiatrique. Parmi les 38 autres centres ayant réalisé des prélèvements allogéniques et éventuellement autologues, 20 ont eu une activité exclusivement adulte, 4 ont eu une activité exclusivement pédiatrique et 14 ont eu une activité mixte.

Sur les 39 centres, 27 déclarent avoir une accréditation JACIE, 8 sont en cours d’accréditation et 4 n’ont pas d’accréditation : Bordeaux Hôpital Pellegrin, l’hôpital Percy à Clamart, Dijon et Tours.

Tableau CSH P7. Nombre de médecins formés au prélèvement présents dans les centres en 2015 et nombre de médecins ayant participé au prélèvement, en 2015, dans les centres ayant eu une activité de prélèvement de moelle osseuse

Activité des comités d'experts chargés d'autoriser les prélèvements de moelle osseuse sur une personne vivante mineure

Les comités d’experts chargés d’autoriser les prélèvements de moelle osseuse sur une personne vivante mineure fonctionnent depuis juin 1996 et sont encadrés par le code de la Santé Publique (articles L1231-1, L1231-2, L1231-3 et décrets d’application n° 2005-443 du 10 mai 2005 et n° 2009-5 du 2 janvier 2009).

106 entretiens ont été effectués au cours de l’année 2015 (dont un entretien de personne majeure sous tutelle), avec obtention d’avis favorable pour tous les donneurs entendus dans le cadre de ces entretiens (Figure CSH P5).

Figure CSH P5. Répartition des âges des donneurs mineurs vus par les comités d’experts

Prélèvement de CSH du sang placentaire

Les centres de prélèvement de CSH du sang placentaire

30 maternités ont été répertoriées comme ayant eu une activité dans le courant de l’année 2015.
L’activité de ces maternités, qui a commencé par l’hôpital Saint-Vincent de Paul à Paris en 1987, n’a cessé d’augmenter jusqu’en 2013 pour atteindre, avec 76 maternités partenaires, l’objectif de 30 000 unités de sang placentaire (USP) banquées. L’évolution des greffes a montré que seules les USP riches en cellules nucléées totales permettaient de greffer les patients de façon satisfaisante. Pour ce faire, le Réseau Français de Sang Placentaire (RFSP) a décidé de réguler les prélèvements afin de se recentrer sur les unités riches en cellules et/ou apportant une diversité HLA. Fin 2015, 30 maternités permettant de répondre au mieux à ces objectifs étaient en activité (Figure CSH P6).

Figure CSH P6. Localisation des maternités du Réseau Français de Sang Placentaire en décembre 2015

Exhaustivité des données

Sur les 30 maternités identifiées, 28 ont répondu au questionnaire de prélèvement de sang placentaire. Les 2 maternités n’ayant pas renvoyé leur activité sont : la clinique Ambroise Paré à Toulouse et l’Hôpital Privé de Seine Saint-Denis au Blanc Mesnil. Les chiffres d’activité présentés pour ces 2 maternités, dans le Tableau CSH P8, sont les nombres de prélèvements déclarés reçus de ces maternités par les banques de sang placentaire, au RFSP dont le pilotage est réalisé depuis de nombreuses années par l’Agence de la biomédecine.

Activité de prélèvement de CSH du sang placentaire

Le nombre de prélèvements de sang placentaire déclaré par les maternités en 2015 est de 15 404 (tableau CSH P8). Seuls 8% de ces prélèvements étaient conformes (tableau CSH P8). Ce faible pourcentage explique la nécessité, pour le RFSP, d’optimiser la qualité de prélèvement des unités et le rappel des mères en post-don pour sécurisation du greffon.

En 2014, le taux de conformité total sur l’année était de 13,5%. La diminution importante du taux de conformité s’explique par l’augmentation du nombre de cellules nucléées totales requises pour la validation de l’unité avant inscription sur le RFSP (160x10⁷ CNT par unité, versus 140x10⁷ CNT par unité en 2014).

Tableau CSH P8. Nombre d’accouchements et de prélèvements en 2015 dans les maternités du Réseau Français de Sang Placentaire

Organisation des centres de prélèvement de CSH du sang placentaire

Tableau CSH P9. Nombre de sages-femmes ayant prélevé des CSH du sang placentaire en 2015 et nombre de sages-femmes formées au prélèvement en 2015

Le questionnaire adressé aux maternités pour l’année 2015 n’a pas demandé le nombre de médecins qualifiés pour le prélèvement. Or, certaines maternités ne font appel qu’à des médecins pour le prélèvement. Ceci explique que dans le tableau ci-dessus, le minimum de sages-femmes ayant prélevé soit de 0.

Conclusion

Cette synthèse de l’activité de prélèvement de CSH en France, montre plusieurs points importants :

- L’activité de cytaphérèse pour autogreffe est stable depuis plusieurs années en ce qui concerne les personnes prélevées (entre 3000 et 3300 de 2006 à 2015).
- Le nombre de cytaphérèses par patient a légèrement diminué sur la même période (environ 10%), ce qui peut s’expliquer par le recentrage des indications et l’amélioration des techniques de prélèvement.
- L’activité de cytaphérèse pédiatrique (autologue) reste faible numériquement (environ 5% des patients et des prélèvements). Les indications sont essentiellement les tumeurs solides. L’arrivée de nouveaux protocoles pourra éventuellement faire évoluer les choses en 2016.
- L’activité de cytaphérèse pour allogreffe reste en progression (3% de 2014 à 2015). Le nombre de donneurs apparentés est en augmentation de 11%, essentiellement du fait de l’augmentation des greffes haplo-identiques, alors que celui des non apparentés nationaux est en diminution de 20%. Ceci explique que le pourcentage des donneurs non apparentés nationaux prélevés sur l’ensemble des donneurs (apparentés et non apparentés) diminue de 25% à 20% de 2014 à 2015.
- L’activité de prélèvement de moelle osseuse autologue reste extrêmement faible, réalisée prioritairement en pédiatrie. Les greffons de CSH du sang périphérique constituent depuis plus de 20 ans la source préférentielle de greffons pour la situation autologue.
- L’activité de prélèvement de moelle osseuse allogénique reste numériquement inférieure à l’activité de cytaphérèse allogénique, ce qui reflète le choix prédominant de greffons de CSH du sang périphérique pour les greffes allogéniques en France. Ces prélèvements ne sont cependant pas en diminution et gardent toute leur place dans un certain nombre d’indications.
- L’activité de prélèvement d’unités de sang placentaire a ralenti du fait du resserrement du RFSP (5 banques de sang placentaire et 30 maternités au lieu de 11 banques de sang placentaire et 76 maternités) et de la modification des critères de validation (>160x10⁷ CNT par unité).
- Les prélèvements de lymphocytes ont clairement augmenté entre 2013 et 2014 pour redescendre au niveau antérieur en 2015. Ceci pourrait s’expliquer par la mise en place de protocoles avec réinjection de lymphocytes en 2014, puis par l’augmentation des greffes haplo-identiques en 2015.
- L’ensemble des structures de prélèvement de cellules à usage thérapeutique est soumis à autorisation. La mise en place d’un système d’assurance qualité passe par l’accréditation JACIE, acquise ou en cours pour la grande majorité des structures.