Matériel et méthodes

Dans cette partie du rapport de l’Agence de la biomédecine mis en ligne, les données issues des rapports d’activité des centres clinico-biologiques et des laboratoires d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) permettent de décrire l’ensemble des activités d’AMP en France réalisées en 2013, ainsi que les tendances observées ces 4 dernières années et le cas échéant, d’ouvrir des pistes de réflexion et d’analyse complémentaire.

Exhaustivité

Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP autorisés à pratiquer des activités d’AMP sont tenus au plan réglementaire d’adresser un rapport annuel à l’Agence de la biomédecine au 31 décembre de chaque année. La base de données utilisée par l’Agence pour la collecte de données issues des rapports de l’année 2013 a été gelée le 5 mars 2015.

En 2013, 104 centres clinico-biologiques et 97 laboratoires ont eu une activité. Un centre clinico-biologique n’a pas transmis son rapport d’activité1 avant le gel de la base. L’activité d’AMP, décrite dans ce rapport, provient donc de l’exploitation des 200 rapports annuels d’activité d’AMP, en fonction des corrections apportées par les centres.

Qualité des données

Contrôles de qualité

Un plan de validation des données est établi par l’Agence. Il définit les contrôles à appliquer sur les données de chaque rapport d’activité reçu et permet d’identifier les données manquantes ou incohérentes.

Une demande de clarification des données est systématiquement adressée aux centres afin qu’ils puissent corriger ou expliquer les données manquantes ou incohérentes. Les données des années antérieures ont pu être modifiées par rapport à ce qui était déclaré dans le RAMS de l’année passée.

Règles d’imputation

Les données manquantes ou incohérentes sont traitées en remplaçant la valeur manquante par une valeur vraisemblable compte-tenu des autres informations disponibles. Si aucune valeur vraisemblable ne peut être attribuée, les données du centre correspondant à l’indicateur problématique sont exclues.

Cohérence des données

Cette année encore, 33% des centres clinico-biologiques et 17% des laboratoires d’AMP ont envoyé leur rapport après la date limite du 31 décembre 2014. Ce retard entraîne des difficultés pour assurer une bonne qualité des données au moment du gel de base, tous les contrôles ne pouvant être effectués et tous les centres ne pouvant être relancés dans les délais impartis2.

L’Agence de la biomédecine est consciente de la lourdeur du travail requis et notamment de la difficulté de récupérer les données concernant les issues de grossesse3. Depuis l’année 2014, une partie de l’enveloppe financière MIG portant sur les surcoûts de l’AMP est attribuée à chaque centre clinico-biologique d’AMP, en fonction de son activité. Dédiée notamment à la récupération des données sur le déroulement de la grossesse, la naissance et l’état de santé de l’enfant, cette enveloppe sera renouvelée en fonction de l’exhaustivité et de la qualité des données transmises à l’Agence.

Commentaires

Champ de l’analyse

La description faite dans ce rapport concerne l’activité globale et les pratiques, telles qu’elles sont déclarées par les centres dans les rapports annuels d’activité. Elle ne permet pas d’évaluer l’efficacité des procédés en prenant en compte les facteurs associés.

L’Agence dispose à présent d’un certain recul lui permettant de décrire les évolutions des activités au cours des années. Dans ce rapport, l’Agence a choisi de présenter les données des 4 dernières années. Il est ainsi possible d’observer des tendances concernant le volume de l’activité générale et des différentes techniques d’AMP, notamment celles liées aux dons ou à l’utilisation de techniques particulières.

Comme le prévoit la loi du 7 juillet 2011, l’Agence de la biomédecine a également développé une évaluation des résultats des centres en prenant en compte notamment les caractéristiques de leur patientèle et en particulier l’âge des femmes. Pour répondre à cette nouvelle mission, l’Agence a d’abord exploité les données des rapports annuels d’activité des centres clinico-biologiques mais elle prévoit d’utiliser les données du registre pour l’évaluation des résultats des centres de l’année 2013. Cette évaluation n’est pas rapportée ici ; elle est disponible sur le site de l’Agence4.

Une évaluation rigoureuse des activités d’AMP est indispensable pour améliorer les pratiques au bénéfice des couples. Avec le registre national des FIV, l’Agence développe un outil performant et spécifique ouvrant des perspectives intéressantes. La participation des centres clinico-biologiques à ce registre est une obligation réglementaire à partir des tentatives de 2010. Le projet nécessite une forte mobilisation des professionnels qui œuvrent à transmettre des données exhaustives et de bonne qualité, malgré les nombreuses difficultés de terrain. La constitution d’un registre de qualité est un long processus nécessitant la collaboration de tous les acteurs. Ainsi, l’exploitation des données du registre devient envisageable pour l’activité 2013 pour une partie des indicateurs, notamment ceux utilisés pour l’évaluation des résultats des centres.

Activité de l’année 2013

Tableau AMP1. Evolution de l'activité globale d'AMP entre 2010 et 2013

En 2013, 140 519 tentatives d’AMP ont été recensées, regroupant les inséminations, les fécondations in vitro et les transferts d’embryons congelés avec gamètes et embryons de différentes origines.
Si le volume des activités de FIV et d’ICSI évolue peu depuis 2010, on note en revanche que le nombre des TEC augmente, ce qui peut correspondre à une évolution des pratiques, notamment l’augmentation de la fréquence des transferts d’un seul embryon en FIV, en ICSI ou lors des TEC ou encore le recours à la vitrification embryonnaire. D’autre part le nombre d’inséminations intra-utérines diminue sensiblement depuis 2010.

Pour 95% des AMP, les tentatives sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple. Dans 5% des cas, les tentatives utilisent des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus de don.

Répartition des tentatives en fonction du type d'AMP et de l'origine des gamètes

Tableau AMP2. Résumé de l'activité et des résultats d'AMP en 2013

La répartition des tentatives au sein des différentes AMP est décrite dans le tableau AMP2. Elle est globalement peu différente de celle des années précédentes.

Les inséminations artificielles, notamment intra-utérines (56 186 cycles), occupent toujours une large place au sein des activités d’AMP.

Les prélèvements d’ovocytes en vue de fécondation in vitro représentent 60 500 cycles5 auxquels il faut ajouter les prélèvements d’ovocytes en vue de don.

Principalement réalisées en intraconjugal, les inséminations intra-utérines font appel aux spermatozoïdes de donneur dans un peu moins de 7% des cas ; les fécondations in vitro (TEC exclues) mettent en jeu les gamètes d’un donneur ou d’une donneuse dans 3% des cas.

En 2013, le recours à l’ICSI représentant 65% de l’ensemble des tentatives de fécondation in vitro réalisées quelle que soit l’origine des gamètes utilisés (Tableau AMP1) semble se stabiliser ces dernières années. On peut remarquer que la pratique d’ICSI reste majoritaire en don d’ovocytes. On peut remarquer une tendance à l’augmentation de l’âge des femmes pour les couples ayant recours à l’ICSI, notamment les classes d’âge de plus de 40 ans (Tableau AMP19).

L’activité d’accueil d’embryons a conduit à réaliser 201 transferts embryonnaires en 2013.

Tableau AMP3. Inséminations, transferts d'embryons et accouchements multiples de 2010 à 2013*

Parmi les évolutions destinées à améliorer les pratiques, le nombre d’embryons transférés par transfert continue de diminuer progressivement, reflet d’une politique de transfert embryonnaire plus prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et prévenir ainsi leurs complications maternelles et fœtales (Tableau AMP3).

On note en effet une augmentation du nombre de transferts mono-embryonnaires après FIV ou ICSI, passant de 28% en 2010 à 37% en 2013, et une diminution des transferts de 3 embryons et plus.

Toutefois un nombre encore trop important de réductions embryonnaires (0,2% de réductions embryonnaire par grossesses échographiques en FIV et ICSI) et d’accouchements multiples est à déplorer (16% des accouchements issus de cycles de fécondation in vitro). Il doit être possible d’affiner la politique de transfert embryonnaire appliquée dans les centres.

A noter un taux d’implantation embryonnaire après TEC qui augmente entre 2010 et 2013, passant de 10,9% à 13,9%.

En insémination intra utérine, le nombre d’accouchements multiples reste significatif (11% des accouchements).

Les centres et l'offre de soins en AMP

L’offre de soins en AMP est répartie sur le territoire incluant les départements d’outre-mer. En 2013 :

• 104 centres clinico-biologiques ont assuré une activité de fécondation in vitro et/ou de prélèvement (chirurgical) de spermatozoïdes. La Corse et la Guyane sont les seules régions françaises qui ne disposent pas de centre clinico-biologique d’AMP. Les régions les plus dotées sont l’Ile-de-France, Rhône-Alpes, la Bretagne et PACA (Figure AMP2),
• 192 laboratoires ont assuré une activité de préparation de sperme en vue d’insémination artificielle. Cela concerne à la fois les laboratoires de la plupart des centres clinico-biologiques et les 97 laboratoires qui pratiquent uniquement les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle (Figure AMP1). La Guyane est la seule région dépourvue de toute activité d’AMP.

Figure AMP1

Figure AMP2

L'activité d'AMP

Dans les figures AMP3 et AMP4, l’activité d’AMP est rapportée à la population des femmes âgées de 18 à 45 ans pour chaque région. On constate des disparités régionales qui vont de 0,1 à 7,3 inséminations et de 1,9 à 6,7 fécondations in vitro par millier de femmes. Les régions ayant une activité importante en insémination comme en fécondation in vitro sont l’Ile-de-France, les Pays de la Loire, Rhône-Alpes et Champagne-Ardenne.

Figure AMP3.

Figure AMP4.

Figure AMP5.

Comme le montre la figure AMP5, la part des fécondations in vitro réalisées en ICSI varie de 45,9% à 79,1%. Cette part est supérieure à 69,7% en Alsace, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Midi-Pyrénées, Picardie, Rhône-Alpes. La pratique de l’ICSI dépend en théorie de la fréquence des indications masculines dans la population traitée, mais les différences régionales observées sont vraisemblablement plus liées aux pratiques des centres.

Taux de grossesse et d'accouchement

Les différences observées entre les taux de grossesse et d’accouchement renvoient aux transferts d’embryons congelés (toute indication confondue) pour lesquelles le taux de fausse couche est plus élevé qu’en FIV et ICSI quelles que soient les gamètes utilisées. La seule exception concerne l’accueil d’embryon, peut-être en lien avec l’effet de sélection qui le caractérise. Elles peuvent également faire intervenir les indications des AMP. Cette remarque faite, il reste que les chances de succès supplémentaires sont ainsi offertes aux couples pour qui il a été possible de congeler des embryons après la fécondation in vitro et qui pourront bénéficier d’un ou de plusieurs transferts embryonnaires ultérieurs.

À noter pour 2013, un taux d’accouchement de près de 21% après accueil d’embryons.

Figure AMP6. Taux de grossesses échographiques après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2013

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro et tentatives de fécondation in vitro en cas d’AMP avec don d’ovocytes (FIV, ICSI) ; transferts d'embryons congelés (TEC)
N : nombre de tentatives

Figure AMP7. Taux d'accouchements après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2013

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro et tentatives de fécondation in vitro en cas d’AMP avec don d’ovocytes (FIV, ICSI) ; transferts d'embryons congelés (TEC)
N : nombre de tentatives

Enfants nés après AMP

Selon l’INSEE, en 2013, 809 556 nouveau-nés ont vu le jour en France. Les enfants, conçus après une AMP réalisée en 2013, au nombre de 23 651, représentent 2,9% des enfants nés de la population générale cette année-là. Ce taux augmente légèrement (2,6% en 2009, 2,7% en 2010, 2,8% en 2011).

Un enfant sur 34 est donc issu d’AMP en 2013.

Les figures AMP8 et AMP9 montrent la part respective des enfants nés selon l’origine des gamètes et des embryons, selon les techniques d’AMP et selon le contexte éventuel de préservation de la fertilité masculine ou féminine dans lequel est réalisée l’AMP intraconjugale.  

On note ainsi que 5,5% des enfants conçus par AMP sont nés grâce à un don (1 311 enfants) : 

• 4,5% des enfants sont issus d’un don de spermatozoïdes (1 069 enfants),
• 0,8% d’un don d’ovocytes (198 enfants),
• 0,1% d’un accueil d’embryons (44 enfants).

On peut ainsi estimer qu’en 2013, dans la population générale, près d’1 enfant sur 600 a été conçu grâce à un don de gamètes ou d’embryons.

Notons que parmi les 23 651 enfants nés issus d’une AMP réalisée en 2013 :

•  28% (6 509 enfants) ont été conçus par insémination intra-utérine, AMP la plus simple, la moins invasive et la moins coûteuse. L’insémination intra-utérine vient ici confirmer sa place dans le panel des traitements de l’infertilité,
• 16% (3 804 enfants) sont issus d’une congélation embryonnaire.

Les enfants issus d’une AMP intraconjugale réalisée en 2013 avec des gamètes et ou des tissus germinaux conservés en vue de préserver la fertilité sont encore peu nombreux (126 enfants).

Figure AMP8. Part des enfants nés après AMP en 2013 selon les techniques d'AMP quelle que soit l’origine des gamètes et des embryons (N=23 651)

Figure AMP9. Part des enfants nés après AMP en 2013 selon le contexte (N=23 651)

Le don de gamètes

Dans 5% des cas, les tentatives d’AMP font appel à des gamètes d’un donneur ou d’une donneuse.

La situation du don d'ovocytes en France est toujours très préoccupante en 2013 (Tableau AMP4).

• En 2013, 419 prélèvements d’ovocytes6 ont été effectués en vue de don. Parmi eux, le don d’ovocyte au cours d’une tentative de fécondation in vitro réalisée pour la femme elle-même reste minoritaire (moins de 2%). En 2013, selon les déclarations des centres dans les rapports d’activité, 79% des donneuses seraient âgées de plus de 35 ans (Tableau AMP71).
• Dans les 27 centres actifs et autorisés pour l’activité de don d’ovocytes et d’AMP avec don d’ovocytes (18 régions)7,
• 797 tentatives de fécondations in vitro ont été réalisées pour des couples receveurs,
• 302 transferts d’embryons congelés issus de don d'ovocytes sont venus s’ajouter aux tentatives de fécondation in vitro la même année,
• Au total, en 2013, 934 transferts embryonnaires ont été réalisés pour 711 couples,
• 198 enfants ont été conçus grâce à un don d'ovocytes,
• 27% des tentatives (FIV hors ICSI, ICSI, TEC) ont été réalisées pour des femmes ayant plus de 40 ans au moment de la tentative (Tableau AMP64).
• Le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente de don d'ovocytes a beaucoup augmenté ces 4 dernières années (2 673 couples fin 2013 versus 1 238 couples fin 2010), même si ces listes, pas toujours à jour, ont une valeur discutable, un même couple pouvant être inscrit dans plusieurs centres ou avoir interrompu sa démarche. 

L’activité d’AMP avec don d’ovocytes a peu évolué en 2013 et reste largement insuffisante au regard de la demande. Les actions en faveur du don d’ovocytes menées conformément aux préconisations de l’IGAS9 ont été mises en œuvre progressivement en 2011 et 2012 et surtout au cours de l’année 2013. L’activité devrait donc progresser de façon significative dans les années à venir.

Concernant le don de spermatozoïdes, la situation est moins alarmante et on constate une augmentation sensible du nombre de donneurs (Tableau AMP4) :

• Dans les 27 centres actifs autorisés pour le don de spermatozoïdes, en 2013, 268 nouveaux donneurs ont été acceptés. On constate une augmentation du nombre de donneurs en 2012 et 2013.
• Le rapport entre le nombre de couples demandeurs et le nombre de donneurs acceptés est de 9. En 2013, un nombre moyen de 44 paillettes a été constitué par donneur et mis à la disposition des centres pour les couples receveurs,
• L’ensemble des centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP peuvent participer à l’activité d’AMP avec spermatozoïdes de donneur. En 2013, 2 459 couples ont bénéficié d’au moins une tentative d’AMP,
• Les figures AMP10 et AMP11 montrent la répartition des techniques utilisées dès lors que des spermatozoïdes issus de don sont utilisés, privilégiant parmi les fécondations in vitro, l’ICSI (77%) et parmi les inséminations artificielles les inséminations intra utérines (95%).

Figure AMP10.

Figure AMP11.

Tableau AMP4. Don de gamètes de 2010 à 2013

Figure AMP12. Nombre de ponctions avec sperme de donneur effectuées en FIV et en ICSI depuis 2010

Figure AMP13. Nombre de cycles d'insémination artificielle intra-utérine avec sperme de donneur et intra-cervicale effectués depuis 2010

Les autoconservations dans le cadre de la préservation de la fertilité

Le 3ème Plan Cancer 2014-2019 met l’accent sur la qualité de vie des patients après leur guérison et la réduction des séquelles éventuelles ; il prend notamment en compte les risques pesant sur la fertilité ultérieure des patients du fait des traitements. L’actions 8.1 du Plan Cancer est dédiée à la préservation de la fertilité avec l’objectif d’améliorer l’information des patients concernés sur les risques de toxicité des traitements sur la fertilité, de développer et d’évaluer les stratégies de préservation de la fertilité disponibles et ainsi de répondre aux besoins de la population en toute équité.

D’autres pathologies chroniques aux traitements potentiellement toxiques sur la fertilité ou d’autres situations médicales (comme un risque d’insuffisance ovarienne prématurée) peuvent justifier la mise en œuvre d’une préservation de la fertilité.

La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux en vue de préserver la fertilité entre dans le champ des activités d’AMP et est proposée dans 47 centres clinico-biologiques d’AMP spécifiquement autorisés.

L’activité est décrite à partir des données figurant dans les rapports annuels d’activité de ces centres (Tableau AMP5). Au cours de l’année 2013,

• Du côté masculin :
• 4 190 nouvelles autoconservations de spermatozoïdes ont été réalisées dans le contexte de la préservation de la fertilité dans les 46 centres concernés,
• 86 conservations de tissus testiculaires ont été effectuées dans le cadre d’un protocole de recherche biomédicale dans 10 centres participants ; ces conservations concernent les patients jeunes pour lesquels il était impossible de recueillir un éjaculat.
• Du côté féminin, dans les 28 centres impliqués dans cette activité :
• 324 nouvelles conservations d’ovocytes,
• 277 nouvelles conservations de tissu ovarien ont été réalisées.

Au total, au 31 décembre 2013, plus de 47 000 patients disposaient de gamètes et/ou de tissus germinaux conservés en vue de préservation de la fertilité ; dans 93% des cas, il s’agit de spermatozoïdes conservés.

La réutilisation des gamètes et/ou tissus germinaux conservés reste très limitée en 2013. En effet,

• certains patients, encore très jeunes, ne sont pas en situation de faire une demande de restauration de la fertilité,
• les techniques de préservation et de restauration ne sont pas toutes stabilisées, certaines autorisées récemment (vitrification ovocytaire), d’autres relevant encore de la recherche (greffe de cortex ovarien),
• dans certains cas la fertilité n’a pas été altérée par la pathologie et ses traitements, mais les centres ne mettent pas fin à la conservation des gamètes ou des tissus germinaux.

Tableau AMP5. Préservation de la fertilité : conservation de gamètes et de tissus germinaux en 2013

Les autoconservations dans le cadre de l'AMP

Les autoconservations des gamètes au cours d’une AMP répondent à différentes situations médicales. La conservation des spermatozoïdes peut être justifiée notamment par la crainte d’échouer au recueil de spermatozoïdes le jour de la tentative ou lors d’un prélèvement des spermatozoïdes au niveau du tissu testiculaire ou de la voie génitale préalable à la tentative. Pour les ovocytes, il peut s’agir d’une opposition à la congélation embryonnaire. D’autres raisons médicales peuvent justifier l’autoconservation de gamètes destinés à être utilisés pour le projet parental en cours ; dans ces situations, la conservation, à distinguer de la préservation de la fertilité, n’est pas assurée sur le long terme.

En 2013, 5 685 patients ont bénéficié d’une autoconservation de spermatozoïdes au cours d’une prise en charge en AMP.

Au cours de cette même année, 3 445 tentatives d’AMP (IIU, FIV, ICSI, TEC) ont été réalisées avec des paillettes de spermatozoïdes autoconservées. Les résultats de ces tentatives sont décrits au tableau AMP31.

Moins développée pour les ovocytes, l’autorisation de la technique de vitrification étant très récente, l’activité d’autoconservation en cours d’AMP a concerné en 2013, 474 patientes ; dans 41% des cas, seule une partie de la cohorte ovocytaire prélevée a été conservée, le reste de la cohorte ayant été mis en fécondation. Les données concernant l’utilisation des ovocytes autoconservés sont disponibles dans le tableau AMP32.

Les embryons conservés et le projet parental

Figure AMP14.

Comme le montre la figure AMP14, la part des embryons obtenus qui sont congelés varie de 13,8% à 39,9% selon les régions.

La pratique de la congélation embryonnaire et la part des embryons congelés dépendent à la fois du nombre d’ovocytes mis en fécondation et donc de l’âge des patientes, des taux de fécondation et de la qualité des embryons obtenus mais aussi de la stratégie de transfert, de culture prolongée et de congélation propres à chaque centre de la région.

En 2013, avec les modèles actuels de rapport d’activité, il est possible de connaître le nombre de tentatives au cours desquelles une congélation embryonnaire a été effectuée. Ainsi, au niveau national, 36% et 33% des ponctions en vue de FIV hors ICSI et d’ICSI intraconjugales ont été suivies d’une congélation embryonnaire dont 3.5 et 4.2% avec congélation de toute la cohorte embryonnaire. La moitié de ces embryons ont été vitrifiés.

Au 31 décembre 2013, on dénombrait 191 845 embryons conservés pour 60 929 couples (Tableau AMP6). Chaque année, des relances sont faites par les centres pour interroger les couples sur leur souhait de poursuivre ou non la conservation. Les embryons peuvent être conservés pendant plusieurs années sans dommage, dans différentes situations (Tableau AMP6) :

• Celle d’un projet parental en cours pour 68,9% d’entre eux est la situation la plus fréquente (132 274 embryons pour 42 871 couples concernés). Les embryons sont alors destinés à être décongelés et transférés dans les mois ou années suivantes pour la poursuite du projet parental,
• Dans 16,8% des cas (32 249 embryons), les couples n’ont plus de projet parental pour les embryons conservés. Avec le consentement du couple, les embryons pourront être accueillis par un autre couple ou donnés pour la recherche. Ceux-ci sont principalement conservés dans les centres d’AMP où ils ont été congelés tant que la mise en œuvre de l’accueil d’embryons ou de la recherche n’est pas effective.
• Pour 13,5% des embryons conservés (27 322 embryons), les couples ne répondent pas aux relances annuelles ou ne sont pas en accord quant à leur devenir. Dans ces situations, il est mis fin à la conservation si les embryons sont conservés depuis au moins 5 ans10.

Si les deux membres du couple le souhaitent, il est mis fin à la conservation. Les embryons pour lesquels les couples ont consenti à l’arrêt de la conservation conformément à la loi ne sont pas comptabilisés ici.

Tableau AMP6. Conservation d'embryons au 31 décembre 2013

L'accueil d'embryons

Figure AMP15.

Certains couples disposent d’embryons conservés alors qu’ils n’ont plus de projet parental. La loi prévoit qu’ils peuvent consentir à ce que ces embryons conservés soient accueillis par un autre couple.

Cette activité est modeste en 2013, sans rapport avec le nombre d’embryons conservés et disponibles en théorie pour le don. Au cours de l’année 2013, en effet, 638 couples ont proposé que leurs embryons soient accueillis et cela représente potentiellement 1 835 embryons conservés.

En 2013, 201 transferts ont été réalisés chez 170 couples receveurs et ont conduit à la naissance de 44 enfants (Tableau AMP2). Cette activité a presque doublé depuis 2010 mais reste encore peu développée.

Les principaux freins à son développement sont bien identifiés ; citons notamment :

• la complexité de la procédure pour les centres clinico-biologiques d’AMP qui disposent tous d’embryons conservés destinés à l’accueil. L’activité d’accueil d’embryons implique au minimum une collaboration formalisée avec les 18 centres spécifiquement autorisés pour sa mise en œuvre, qui n’est pas effective pour de nombreux centres aujourd’hui,
• la difficulté de la démarche pour les couples concernés, qui dépend de la représentation qu’ils ont de ces embryons conservés, qu’ils soient en situation de donner comme d’accueillir des embryons.

Comme le montre la figure AMP15, dans 11 régions de France, aucun centre n’a encore mis en œuvre l’accueil d’embryons en 2013.

Tableau AMP7. Accueil d'embryons de 2010 à 2013

L'AMP en contexte viral

L’AMP peut être proposée aux couples dont l’un des membres (ou les deux) est infecté par le VIH et/ou par le virus de l’hépatite B ou C. Dans ces indications prévues par la loi, le recours à l’AMP est destiné à permettre à ces couples d’avoir un enfant dans les meilleures conditions tout en protégeant le conjoint et l’enfant de la contamination et/ou à traiter l’infertilité des couples. Ces activités sont réalisées en toute sécurité dans des centres ayant mis en place des procédures et des locaux adaptés conformément aux règles de bonnes pratiques en AMP.

Avec 630 tentatives réalisées en 2013, l’activité d’AMP pour les patients infectés par le VIH diminue progressivement (Tableaux AMP8 et AMP40). L’AMP dans ces situations est plus souvent proposée pour répondre à un problème d’infertilité associé qu’à proprement parler pour éviter le risque de transmission virale (rapport MORLAT en cours de révision).

Proposée par 16 centres répartis dans 11 régions en France, l’AMP en contexte viral VIH représente moins de 1% des tentatives d’AMP intraconjugales. Il existe un bon équilibre entre l’offre et la demande mais une mauvaise répartition de l’activité sur le territoire impose des déplacements importants à certains couples.

Comme les années précédentes, les résultats sont très variables selon le type d’AMP utilisée et selon les situations des couples vis-à-vis de l’infection par le VIH (l’homme et/ou la femme atteint(e)(s)). Les différences observées sont vraisemblablement liées au contexte dans lequel elles sont réalisées. Dans certains cas, le nombre de tentatives est trop faible pour pouvoir interpréter les résultats.

Au total, 80 enfants sont nés suite à une AMP réalisée dans ce contexte (Tableau AMP8).

Tableau AMP8. Prise en charge des patients VIH+ (avec ou sans co-infection avec d'autres virus) en 2013

Figure AMP16.

Figure AMP17.

Tableau AMP9. Prise en charge des patients VHC / VHB en 2013

Figure AMP18.

La culture prolongée

Utilisée dans plus de 20% des fécondations in vitro (FIV hors ICSI, ICSI) et 32% des transferts d’embryons congelés (Tableau AMP10), elle consiste à prolonger de trois jours en moyenne la culture embryonnaire pour identifier les embryons capables de se développer in vitro jusqu’au stade de blastocyste.

Le recours à la culture prolongée a été multiplié par deux au cours des 4 dernières années (Tableau AMP78).

Le recours à la culture prolongée est différent selon les centres du fait d’indications hétérogènes non stabilisées. Si 90 centres clinico-biologiques d’AMP proposent la culture prolongée, le recours à cette technique varie de 1% à 100% des tentatives (Tableau AMP77). De plus, la culture prolongée peut intéresser l’ensemble de la cohorte embryonnaire ou, dans certains centres, seulement les embryons surnuméraires qui sont alors congelés ou vitrifiés au stade de blastocyste.

En 2013,

• 47% des embryons J2-J3 mis en culture prolongée ont atteint le stade de blastocyste,
• le taux d’implantation est de 28,7% et 26% par blastocyste transféré respectivement en FIV hors ICSI et en ICSI,
• 1,3 blastocystes sont transférés en moyenne par transfert,
• 40% des blastocystes obtenus sont congelés (Tableau AMP80).

Avec des taux de grossesse de 28,4% et de 26,5% et d’accouchement de 23,7% et de 21,7% par ponction, et de 15,5% par transfert de blastocyste congelé (Tableau AMP79), la culture prolongée a permis en 2013, la naissance de 4 787 enfants (Tableau AMP81). Ainsi la part des enfants nés après fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) issus de la technique de culture prolongée est de l’ordre de 28%.

Au regard des taux d’implantation obtenus et des progrès techniques de congélation des blastocystes (recours à la vitrification), les équipes devraient être encouragées à recourir au transfert d’un seul blastocyste, le plus souvent possible en fonction du contexte clinique.

Les techniques particulières d'AMP

Les professionnels de l’AMP cherchent constamment à augmenter les chances de succès des fécondations in vitro ; des variantes des techniques usuelles ont été développées :

• l’IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection),
• l’éclosion assistée,
• la maturation in vitro,
• les cycles « naturels ».

En l’absence d’études scientifiques randomisées portant sur de grands effectifs, les publications ont apporté des informations contradictoires ou peu concluantes, ne permettant pas de préciser les indications pour lesquelles la technique pourrait confirmer son utilité clinique.
Les données présentées ici ne sont que purement descriptives.

Tableau AMP10. AMP issue de techniques particulières : pourcentage de tentatives réalisées en France

L'IMSI

L’IMSI est une technique particulière d’ICSI qui consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.

L’IMSI est utilisée au cours de 3 920 ICSI en 2013 (environ 8% des ICSI réalisées) dans 47 centres.

Les taux de grossesse et d’accouchement, respectivement 22,5% et 18% par ponction, sont légèrement inférieurs à ceux obtenus en général après ICSI (Tableau AMP92).

Ces résultats ne peuvent pas être interprétés sans tenir compte du contexte de l’infertilité pour lequel l’IMSI a été réalisée, contexte que les rapports annuels d’activité ne permettent pas de connaître. Il est vraisemblable que cette technique, lourde et coûteuse, est plus souvent utilisée dans des situations d’échecs antérieurs répétés que de première intention.

L'éclosion assistée

L’éclosion assistée est un geste réalisé sur les embryons immédiatement avant leur transfert, consistant à ouvrir une brèche sur une partie de la zone pellucide pour favoriser l’implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine. Ce processus serait défaillant dans certaines situations et conduirait à des échecs répétés après transfert d’embryons.

En 2013, l’éclosion assistée a été utilisée au cours de 1 985 tentatives dans 19 centres, soit dans 2,4% des tentatives. Les taux de grossesse rapportés aux transferts sont respectivement de 26,6% après FIV et ICSI et de 20,3% après transfert d’embryons congelés. Les taux d’accouchement rapportés aux transferts sont respectivement de 21% après FIV et ICSI et de 17,9% après transfert d’embryons congelés (Tableau AMP84).

L’éclosion assistée aura permis en 2013 la naissance de 437 enfants (Tableau AMP85).

La maturation in vitro

Elle consiste à prélever des ovocytes immatures au cours de cycles non ou faiblement stimulés mais avant tout déclenchement de l’ovulation. La maturation réalisée en laboratoire peut aboutir à une FIV/ICIS ou une cryoconservation. Proposée dans l’objectif de prévenir les effets de la stimulation ovarienne et du déclenchement dans certaines pathologies ovariennes ou dans le cadre de la préservation de la fertilité, elle se heurte à une maîtrise encore insuffisante des conditions de la maturation ovocytaire in vitro. Elle est peu utilisée du fait de faibles résultats et seuls 6 centres d’AMP y ont eu recours en 2013.

Le taux d’accouchement est de 13% par ponctions et de 22,9% par transfert (Tableau AMP88).

Les cycles naturels

De façon classique, pour près de 99% des tentatives de fécondation in vitro, FIV hors ICSI ou ICSI, un traitement de stimulation ovarienne est administré au préalable. Toutefois, certaines fécondations in vitro sont réalisées sans stimulation ovarienne préalable ou avec au plus une stimulation très douce voire mono folliculaire.

Proposés dans des situations particulières où l’hyperstimulation est considérée comme inefficace ou dangereuse, notamment chez les patientes de moins de 35 ans, mais également pour des femmes de plus de 38 ans (ce qui représente 40% des cas), ces cycles naturels, réalisés dans 23 centres, représentent 492 cycles (soit environ 1% des fécondations in vitro) en 2013 (Tableaux AMP94 et AMP96).

Chez les femmes de plus de 38 ans, les chances de bénéficier d’un transfert embryonnaire après ponction sont inférieures à 50% (Tableau AMP95).

La technique paraît peu efficace mais elle est souvent proposée comme alternative à l’arrêt de la prise en charge. Les taux de grossesse et d’accouchement par ponctions sont respectivement de 10,9% après FIV et 8,5% après ICSI et de 8,6% après FIV et 6% après ICSI. Lorsqu’un transfert est possible, les taux de grossesse et d’accouchement par transfert sont respectivement de 24% en FIV et 21% en ICSI et de 19% en FIV et 14% en ICSI (Tableau AMP96).

Activité intraconjugale

Tentatives réalisées : Insémination artificielle

Figure AMP19. Inséminations artificielles intra-utérines avec les spermatozoïdes du conjoint : inséminations, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2010 à 2013

Tableau AMP11. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2010 à 2013

Tableau AMP12. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : grossesses, issues
de grossesses et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP13. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : issues d'accouchements de 2010 à 2013

Tentatives réalisées : FIV hors ICSI

Figure AMP20. FIV hors ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2010 à 2013

Tableau AMP14. FIV hors ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2010 à 2013

Tableau AMP15. FIV hors ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP16. FIV hors ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP17. FIV hors ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2010 à 2013

Tableau AMP18. FIV hors ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2010 à 2013

Tentatives réalisées : ICSI

Figure AMP21. ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2010 à 2013

Tableau AMP19. ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2010 à 2013

Tableau AMP20. ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP21. ICSI avec spermatozoïdes éjaculés en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP22. ICSI avec spermatozoïdes recueillis par voie chirurgicale en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP23. ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP24. ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2010 à 2013

Tableau AMP25. ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2010 à 2013

Tentatives réalisées : TEC

Figure AMP22. TEC en intraconjugal : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2010 à 2013

Tableau AMP26. TEC en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP27. TEC en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2010 à 2013

Tableau AMP28. TEC en intraconjugal : embryons de 2010 à 2013

Tableau AMP29. TEC en intraconjugal : issues d'accouchements de 2010 à 2013

Activité de recueil, stock et conservation

Recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP

Tableau AMP30. Activité de recueil chirurgical de spermatozoïdes en vue d'AMP en 2013

Autoconservation de spermatozoïdes et d'ovocytes en vue d'une AMP

Tableau AMP31. Conservation autologue de spermatozoïdes en vue d'une AMP en 2013

Tableau AMP32. Conservation autologue d'ovocytes en cours d'AMP en 2013