Matériel et méthodes

Pour la première fois cette année, ce rapport annuel médical et scientifique a été élaboré par l’Agence à partir de deux sources de données transmises par les centres :

• Le rapport annuel d’activité concernant :
  • Les inséminations artificielles pour les années 2013 à 2016 incluse,
  • Les fécondations in vitro et transferts d’embryons congelés pour les années antérieures à 2016 (2016 exclue),
  • Les activités d’accueil d’embryons, de don de gamètes, de préservation de la fertilité et de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes pour les années 2013 à 2016 incluse,

• Les données individuelles provenant du registre national des fécondations in vitro pour l’année 2016 :
  • Les fécondations in vitro,
  • Les transferts d’embryons congelés.

Exhaustivité

Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP autorisés à pratiquer des activités d’AMP sont tenus, au plan réglementaire, d’adresser, à l’Agence de la biomédecine, au 31 décembre de chaque année d’une part le rapport annuel d’activité de l’année n-1 et d’autre part, les données individuelles de fécondations in vitro, de transferts d’embryons congelés et de dons d’ovocytes dans le cadre du registre national des FIV. La participation des centres clinico-biologiques à ce registre est en effet une obligation réglementaire depuis 2010.
Cette année est une année de transition où les données individuelles des fécondations in vitro et des transferts d’embryons congelés sont exploitées pour renseigner une partie des rapports annuels d’activité des centres et construire la base de données de l’Agence pour élaborer ce rapport national des activités d’AMP, de don de gamètes et d’embryons et de préservation de la fertilité de l’année 2016.
Parmi les 102 centres clinico-biologiques et les 90 laboratoires d’AMP qui ont eu une activité en 2016, un centre clinico-biologique1 a transmis partiellement des données d’activité : pour ce centre, finalement, seule l’activité de ponctions en vue de don d’ovocytes a pu être intégrée. Concernant l’activité de don d'ovocytes, les données de deux centres2 sont intégrées au rapport bien qu’incomplètes.
Les données nationales présentées dans ce rapport ne sont donc pas exhaustives.

Qualité des données

Contrôles de qualité

Un plan de contrôle et de validation des données transmises par les centres est établi par l’Agence. Lors de ces contrôles, les données manquantes ou incohérentes identifiées font l’objet d’une demande de clarification adressée aux centres.
Les corrections qui ont pu être apportées par les centres dans les délais requis sont prises en compte dans ce rapport. Cette année, de nombreux contrôles ont été nécessaires du fait des nouvelles modalités de collecte des données et les centres n’ont pas toujours pu répondre dans les délais imposés.
La base de données a été gelée le 3 avril 2018. Les corrections apportées après cette date ne sont pas vaines et seront prises en compte dans le rapport de l’année prochaine.

Règles d’imputation

Des règles d’imputation permettent de traiter les données manquantes ou incohérentes persistantes. La valeur manquante ou incohérente est remplacée par une valeur vraisemblable au regard des autres informations disponibles. Si aucune valeur vraisemblable ne peut être attribuée, les données du centre correspondant à l’indicateur problématique sont exclues ou considérées comme toujours manquantes.
Ainsi, l’activité d’AMP décrite dans ce rapport provient non seulement de l’exploitation des rapports annuels d’activité et des données du registre des fécondations in vitro mais aussi des corrections apportées par l’Agence suite aux contrôles de qualité et à l’application des règles d’imputation.

Cohérence des données

Cette année, les retards d’envoi des données ou de réponses aux demandes de correction, ainsi que la nécessité d’exploiter en parallèle les données individuelles du registre et celles du rapport annuel d’activité, ont entraîné des difficultés à assurer une bonne qualité des données au moment du gel de la base.
L’Agence analyse les contraintes et les difficultés spécifiques des centres. Consciente de la lourdeur du travail requis, l’Agence travaille avec les professionnels et les éditeurs de logiciels, afin d’améliorer à court terme la qualité des données collectées. Il faut rappeler que, depuis l’année 2014, l’enveloppe financière MIG «  surcoûts de l’AMP » attribuée aux établissements en fonction de leur activité de fécondation in vitro3, est subordonnée à la participation des centres au registre national des FIV et à la transmission de données exhaustives et de qualité à l’Agence.
Une évaluation rigoureuse des activités d’AMP est en effet indispensable pour identifier les pistes permettant d’améliorer les pratiques au bénéfice des couples. C’est la raison pour laquelle l’Agence a fait évoluer les modalités de la collecte de données d’activité.

Commentaires

Champ de l’analyse

Les données des centres clinico-biologiques et des laboratoires d’AMP permettent de décrire l’ensemble des activités d’AMP réalisées en France en 2016, ainsi que les tendances observées entre 2013 et 2016. Il est ainsi possible d’observer l’évolution du volume d’activité des différentes techniques d’AMP, notamment celles liées aux dons, à la préservation de la fertilité ou à l’utilisation de techniques particulières. Cette présentation de l’activité permet le cas échéant, d’ouvrir des pistes de réflexion et d’analyses complémentaires.

Par ailleurs, l’Agence de la biomédecine a développé d’autres rapports annuels d’évaluation, disponibles sur le site de l’Agence :
Des fiches régionales décrivant l’activité au niveau de chaque région et proposant des éléments de réflexion aux agences régionales de santé en charge des autorisations d’activité4.
Une évaluation des résultats des centres prenant en compte les caractéristiques de la patientèle, en particulier l’âge des femmes à destination des centres d’AMP en vue d’amélioration des pratiques5.

Répartition des tentatives en fonction du type d'AMP et de l'origine des gamètes

L’activité d’AMP est décrite dans les tableaux AMP1 et AMP2.
En 2016, 147 730 tentatives d’AMP ont été recensées, regroupant les inséminations, les fécondations in vitro et les transferts d’embryons congelés6 avec gamètes et embryons de différentes origines.
Si le volume global des activités d’AMP évolue peu depuis 2013, on note toutefois que le nombre des TEC augmente chaque année, ce qui traduit l’évolution des pratiques avec le développement du transfert mono-embryonnaire et de la technique de vitrification embryonnaire, l’objectif poursuivi étant de limiter le nombre de grossesses multiples. 
Pour 96% des AMP, les tentatives (IIU, FIV hors ICSI, ICSI et TEC) sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple. Dans 4% des cas, les tentatives utilisent des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus de don.
Les inséminations artificielles (52 368 cycles), bien qu’en diminution, occupent toujours une large place au sein des activités d’AMP (35% de l’ensemble des tentatives). Principalement réalisées en intraconjugal, les inséminations intra-utérines font appel aux spermatozoïdes de donneur dans 5,5% des cas.
Les prélèvements d’ovocytes en vue de fécondation in vitro représentent 61 701 cycles auxquels il faut ajouter 746 prélèvements d’ovocytes en vue de don (tableau AMP5). Les fécondations in vitro (TEC exclues) mettent en jeu les gamètes d’un donneur ou d’une donneuse dans un peu plus de 3% des cas.
En 2016, le recours à l’ICSI représente 68% de l’ensemble des tentatives de fécondation in vitro quelle que soit l’origine des gamètes utilisés (tableau AMP1) ; ce taux est stable depuis 2013. On peut remarquer que la pratique d’ICSI reste majoritaire lorsqu’il est fait appel à des ovocytes ou des spermatozoïdes issus de don.
Mise en œuvre dans 19 centres, l’activité d’accueil d’embryons reste minime avec 154 transferts embryonnaires en 2016.

Tableau AMP1. Evolution de l'activité globale d'AMP entre 2013 et 2016

Tableau AMP2. Résumé de l'activité et des résultats d'AMP en 2016

Parmi les évolutions destinées à améliorer les pratiques, le nombre d’embryons transférés par transfert continue de diminuer progressivement, reflet d’une politique de transfert embryonnaire plus prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et prévenir les complications maternelles et fœtales (tableau AMP3). On note, en effet, un taux plus important de transferts mono-embryonnaires après FIV ou ICSI, passant de 35,9% en 2013 à 46,3% en 2016. La même évolution est retrouvée en transfert d’embryons congelés où en 2016, 68,3% des transferts ont concerné un seul embryon.
Le taux d’accouchement varie peu au cours de ces 4 dernières années. Le nombre d’accouchements rapporté au nombre des grossesses échographiques obtenues après AMP est globalement de 86%. Ceci traduit un taux de fausses couches spontanées (FCS) de l’ordre de 14%.
Le taux des accouchements multiples est en diminution progressive avec, en 2016, 13,2 % d’accouchements multiples après FIV et ICSI. On note toutefois, malgré le recours à des réductions embryonnaires, 20 accouchements de triplés après FIV, ICSI et TEC réalisés en 2016. Après insémination, on signale également 14 accouchements de triplés (tableau AMP3) bien que les pratiques de stimulation ovarienne devraient tenir compte du risque de grossesses multiples et le cycle annulé en cas de dépassement de l’objectif fixé en termes de nombre de follicules en développement.

Les efforts observés ces dernières années doivent être poursuivis.

Tableau AMP3. Nombre d'embryons transférés et accouchements multiples de 2013 à 2016*

Le tableau AMP4 montre la répartition des tentatives d’Inséminations, de FIV et d’ICSI en fonction de l’âge des femmes. Cette répartition est relativement stable au cours des années. En 2016, 1,6% des inséminations ou des fécondations in vitro sont faites pour des femmes de plus de 42 ans.

Tableau AMP4. Evolution de l'âge des femmes à l’insémination ou à la ponction en vue de fécondation in vitro de 2013 à 2016, quelle que soit l'origine des gamètes et la technique utilisée

Les centres et l'offre de soins en AMP

L’offre de soins en AMP est assez bien répartie sur le territoire, la Corse et la Guyane sont les seules régions françaises dépourvues de centre clinico-biologique d’AMP et même de laboratoire d’insémination en ce qui concerne la Guyane.
En 2016, en tenant compte des centres d’AMP ayant adressé un rapport annuel d’activité à l’Agence de la biomédecine,

• 101 centres clinico-biologiques ont assuré les activités de fécondation in vitro (figure AMP2) et  1 centre réalise des prélèvements d’ovocytes et de spermatozoïdes dans le cadre du don sans réaliser de fécondation in vitro7. Les régions les plus dotées sont l’Ile-de-France, Rhône-Alpes et PACA,
• 180 laboratoires ont assuré les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle. Cela concerne à la fois les laboratoires de la plupart des centres clinico-biologiques et les laboratoires qui pratiquent uniquement les préparations de sperme en vue d’insémination artificielle (figure AMP1).

Figure AMP1. L'offre de soins en insémination artificielle en 2016

Figure AMP2. L'offre de soins en fécondation in vitro en 2016

Dans les départements ultramarins, l’activité est assurée par deux centres clinico-biologique sur l’ile de la Réunion, un centre clinico-biologique en Martinique et un centre clinico-biologique et un laboratoire d’AMP en Guadeloupe. Toutefois, en 2016, l’activité d’AMP de Martinique et de Guadeloupe a été très fortement impactée par l’épidémie d’infection par le virus Zika.

L'activité d'AMP

Les figures AMP3 et AMP4 montrent la répartition des centres selon leur volume annuel d’activité. Ces éléments peuvent être utiles à la réflexion sur l’offre de soins au niveau de chaque région.
En 2016, les 180 laboratoires pratiquant la préparation de spermatozoïdes en vue d’insémination (laboratoires d’IA et centres clinico-biologiques d’AMP) ont eu une activité médiane de 196 inséminations. Parmi ceux-ci, 46 laboratoires ont une activité faible, avec moins de 100 inséminations artificielles.
Par ailleurs, les 100 centres clinico-biologiques pratiquant la fécondation in vitro8 ont eu une activité médiane de 567 ponctions en vue d’une fécondation in vitro. Parmi eux, 7 centres clinico-biologiques ont réalisé moins de 150 fécondations in vitro Pour rappel, les centres des Antilles ont eu une activité d’AMP quasi nulle au cours de l’année 2016.

Figure AMP3. Répartition des laboratoires selon le nombre d'inséminations réalisé en 2016

Figure AMP4. Répartition des centres clinico-biologiques selon le nombre de ponctions réalisé en 2016

*Ponctions d’ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro réalisées en intraconjugal et avec don de sperme

Dans les figures AMP5 et AMP6, l’activité d’AMP est rapportée à la population des femmes âgées de 18 à 45 ans pour chaque région. On constate des disparités régionales qui vont de 0,01 à 6,6 inséminations et de 0,2 à 7,2 fécondations in vitro par millier de femmes.
Ces données reflètent l’activité des régions, mais ne tiennent pas compte des flux des patients dont les lieux de résidence peuvent être éloignés des centres. Une étude cartographique plus complète réalisée sur les années antérieures est disponible sur le site Internet de l’Agence9.

Figure AMP5. Activité d'insémination artificielle 2016

Figure AMP6. Activité de fécondation in vitro en 2016

Comme le montre la figure AMP7, la part des fécondations in vitro réalisées en ICSI varie de 53.3% à 87.2%. Cette part est supérieure à 76,8% en Alsace, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Bourgogne et Picardie. La pratique de l’ICSI dépend de la fréquence des indications masculines dans la population traitée, mais également des pratiques liées aux dons de gamètes et/ou à la vitrification ovocytaire.

Figure AMP7. La pratique de l'ICSI en 2016

Taux de grossesse et d'accouchement

Les différences observées sur les taux de grossesse et d’accouchement en fonction des techniques et de l’origine des gamètes (figure AMP8 et figure AMP9) sont davantage liées aux indications de ces différentes AMP (causes de l’infertilité, pathologies associées, etc.) qu’aux procédés eux-mêmes.  
Globalement les taux d’implantation embryonnaire semblent augmenter progressivement au cours de ces dernières années pour l’ensemble des techniques.
Des chances de succès supplémentaires sont réellement offertes aux couples dès lors qu’il a été possible de conserver des embryons après la fécondation in vitro ; les couples pourront ainsi bénéficier d’un ou de plusieurs transferts embryonnaires supplémentaires. Après transfert d’embryons congelés, les chances de succès dépendent de l’origine des gamètes et des embryons. En intra conjugal, le taux d’accouchement par transfert d’embryons décongelés est de 19,2%. Après transfert d’embryons décongelés issus de don de spermatozoïdes, le taux d’accouchement est de 22.7%. En 2016, les taux d’accouchement sont inférieurs lorsque les embryons congelés sont issus d’un don d’ovocytes (14,2%) ou d’un don d’embryons (15,6%). Ceci peut être partiellement expliqué par le nombre restreint d’embryons disponibles dans ces deux situations.

Figure AMP8. Taux de grossesses échographiques après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2016

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI), à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire transférable ou congelable ; transferts d'embryons congelés (TEC)
N : nombre de tentatives

Figure AMP9. Taux d'accouchements après tentative* d'AMP selon la technique et l'origine des gamètes en 2016

*Tentatives : cycles d'insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d'ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI), à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire transférable ou congelable ; transferts d'embryons congelés (TEC)
N : nombre de tentatives

Enfants nés10 après AMP

Selon l’INSEE11, en 2016, 798 948 nouveau-nés ont vu le jour en France. Les enfants nés vivants, conçus après une AMP réalisée en 2016, au nombre de 24 609, représentent 3,1% des enfants nés de la population générale. Ce nombre est vraisemblablement sous-estimé en raison des 1 392 enfants nés après AMP réalisée en 2016 dont le statut vital n’a pas été renseigné dans les données transmises.
Le nombre d’enfants conçus par AMP parmi les enfants nés chaque année en France augmente légèrement depuis 2009 (2,6% en 2009, 2,7% en 2010, 2,9% en 2013, 3,1% en 2014, 3,1% en 2015 et 2016). On estime qu’un enfant sur 32 est issu d’une AMP.
La figure AMP10 montre la part respective des enfants nés selon les techniques d’AMP. 
On note ainsi parmi les 26 355 enfants nés issus d’une AMP réalisée en 2016 :

•  24,1% (6 355 enfants) ont été conçus par insémination intra-utérine, AMP la plus simple, la moins invasive et la moins coûteuse. L’insémination intra-utérine vient ici confirmer sa place au sein des traitements de l’infertilité,
• 25,7% (6 774 enfants) sont issus d’une congélation embryonnaire. Ce nombre en constante augmentation (21,7% en 2015, 18.5% en 2014, 16% en 2013) témoigne de la diminution du nombre d’embryons transférés et de la place croissante des transferts différés d’embryons dans la stratégie de prise en charge des couples en AMP. Ces évolutions sont favorisées par le développement de la vitrification embryonnaire et la meilleure survie des embryons après réchauffement.

Notons que 5% des enfants conçus par AMP sont nés grâce à un don (1 263 enfants) : 

• 3,7% des enfants sont issus d’un don de spermatozoïdes (979 enfants),
• 1% d’un don d’ovocytes (259 enfants),
• 0,1% d’un accueil d’embryons (25 enfants).

Les enfants issus d’une AMP intraconjugale réalisée en 2016 avec des gamètes ou des tissus germinaux conservés en vue de préserver la fertilité sont encore peu nombreux (192 enfants).

Figure AMP10. Part des enfants nés après AMP en 2016 selon les techniques d'AMP quelle que soit l’origine des gamètes et des embryons (N=26355)

Le don de gamètes

Dans 4% des cas, les tentatives d’AMP font appel aux gamètes issus d’un don (tableau AMP1).
Grace aux efforts de tous, l’activité de don d’ovocytes augmente régulièrement en France mais reste insuffisante pour répondre à la demande et satisfaire la liste des couples inscrits en attente (tableau AMP5).
En 2016, 746 prélèvements d’ovocytes ont été effectués en vue de don. Parmi eux, le don d’ovocytes au cours d’une tentative de fécondation in vitro réalisée pour la femme elle-même reste minoritaire (4,3%). En 2016, 21% des donneuses sont âgées de plus de 35 ans (tableau AMP76).
Dans les 29 centres actifs et autorisés pour l’activité de don d’ovocytes (19 régions ; figure AMP11 et figure AMP12) :

• 922 tentatives de fécondations in vitro ont été réalisées pour des couples receveurs (FIV hors ICSI, ICSI, tableau AMP2),
• Le ratio tentative/donneuse ponctionnée, bien inférieur en 2016 par rapport aux années antérieures (tableau AMP77), peut être expliqué par une moindre disponibilité des ovocytes lorsqu’une éventuelle autoconservation est associée au don (donneuse n’ayant pas procréé), mais aussi par une évolution des pratiques qui consiste à vitrifier les ovocytes issus de don avant de les attribuer en vue de tentative, par ailleurs il manque des données.  
• 381 transferts d’embryons congelés issus de don d'ovocytes sont venus s’ajouter aux tentatives de fécondation in vitro la même année (tableau AMP2),
• Au total, en 2016, 1 147 transferts embryonnaires ont été réalisés pour 968 couples ayant bénéficié au cours de l’année d’au moins une tentative (tableau AMP5),
• 259 enfants ont été conçus grâce à un don d'ovocytes,
• 29,2% des tentatives de fécondations in vitro ont été réalisées pour des femmes ayant plus de 40 ans au moment de la tentative (tableau AMP69).

Le nombre de couples inscrits sur les listes d’attente de don d'ovocytes a beaucoup augmenté entre 2009 et 2013. Il semble s’être stabilisé depuis 2014 (tableau AMP5). Il faut toutefois interpréter ces résultats avec prudence, ces listes n’étant pas toujours mises à jour. Pour augmenter ses chances d’être pris en charge, un même couple a pu s’inscrire dans plusieurs centres, avoir réalisé son projet parental ailleurs, en France ou à l’étranger, ou encore avoir interrompu sa démarche. De même, certains couples se dirigent d’emblée vers un don d’ovocytes à l’étranger sans avoir préalablement été inscrits sur les listes d’attente d’un centre autorisé en France.
Un équilibre semble exister depuis 2014 entre les nouvelles demandes acceptées dans l’année et le nombre de couples ayant bénéficié d’au moins une tentative la même année ; en 2016, 931 nouvelles demandes ont été enregistrées et 968 couples ont pu bénéficier d’au moins une tentative (tableau AMP5). L’Agence de la biomédecine mène avec les professionnels du don une réflexion en vue d’une évaluation plus précise des besoins.
Il faut également noter que l’activité de don d’ovocytes devrait progresser dans les prochaines années en raison des nouvelles autorisations accordées pour l’activité de don d'ovocytes dans certaines régions, de l’ouverture du don des gamètes aux personnes n’ayant pas procréé et des retombées des campagnes nationales et régionales en faveur du don de gamètes.
Les deux cartes proposées ci-dessous sont superposables, la gestion du don (recrutement et prélèvements ovocytaires chez les donneuses) et l’attribution, la mise en fécondation et le transfert embryonnaire (chez les couples receveurs) sont encore le plus souvent contemporains et réalisés dans la grande majorité dans un centre d’AMP qui dispose des autorisations clinique et biologique nécessaires à l’activité de don d’ovocytes (figure AMP11 et figure AMP12).

Figure AMP11. Don d'ovocytes en 2016 : les donneuses

Figure AMP12. Don d'ovocytes en 2016 : les couples receveurs

Concernant le don de spermatozoïdes, on constate en 2016 une augmentation du nombre de donneurs acceptés dans l’année (tableau AMP5) :

• Dans les 29 centres actifs autorisés pour le don de spermatozoïdes13, 363 donneurs ont été acceptés et leur sperme congelé en 2016. De façon parallèle, le nombre de paillettes conservées a augmenté de façon significative.
• Le ratio de 6,1 du nombre de donneurs acceptés rapporté au nombre de couples demandeurs semble plus favorable que les années précédentes (9,9 en 2015).
• En 2016 comme les années précédentes, un certain équilibre est atteint avec un nombre moyen de 49 paillettes constituées par donneur.
• En 2016, le nombre de donneurs de sperme a augmenté. Le nombre de demandes d'AMP avec spermatozoïdes de donneur   ainsi que le nombre de couples ayant effectué au moins une tentative d'AMP avec les spermatozoïdes d'un donneur ont diminué (principalement du fait d’une diminution du nombre d’Inséminations intra-utérines) par rapport aux années précédentes. Ces diminutions sont majorées par le manque d’exhaustivité des données recueillies, mais d’autres facteurs peuvent intervenir. L’évolution sera à surveiller lors des prochains bilans.
• L’ensemble des centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP peuvent participer à l’activité d’AMP en utilisant les spermatozoïdes issus d’un don préalablement organisé dans un centre spécialisé. En 2016, 1 760 couples ont bénéficié d’au moins une tentative d’AMP avec les spermatozoïdes d’un donneur.

Tableau AMP5. Don de gamètes de 2013 à 2016

Les figures AMP13 et AMP14 montrent la répartition des techniques utilisées dès lors que des spermatozoïdes issus de don sont utilisés, privilégiant parmi les fécondations in vitro, l’ICSI (86%) et parmi les inséminations artificielles, les inséminations intra utérines (94,8%). Aucune insémination artificielle intra cervicale de spermatozoïdes issus d’un don n’a été déclarée pour 2016, alors qu’en 2015, l’activité représentait 5,2% des inséminations artificielles avec spermatozoïdes issus de don.

Figure AMP13. Nombre de ponctions avec sperme de donneur effectuées en FIV et en ICSI depuis 2013

Figure AMP14. Nombre de cycles d'insémination artificielle intra-utérine avec sperme de donneur et intra-cervicale effectués depuis 2013.

Les autoconservations dans le cadre de la préservation de la fertilité

La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux en vue de préserver la fertilité entre dans le champ des activités d’AMP. Elle est proposée dans des centres clinico-biologiques d’AMP spécifiquement autorisés.
L’activité est décrite à partir des données figurant dans les rapports annuels d’activité de ces centres (tableau AMP6). Au cours de l’année 2016,

• Du côté masculin :
• 4 727 nouvelles autoconservations de spermatozoïdes ont été réalisées dans le contexte de la préservation de la fertilité dans les 48 centres concernés,
• 124 conservations de tissus testiculaires ont été effectuées dans 13 centres ; ces conservations concernent des patients prépubères ou pour lesquels il a été impossible de recueillir un éjaculat.
• Du côté féminin :
• 1 323 nouvelles conservations d’ovocytes dans 40 centres,
• 299 nouvelles conservations de tissu ovarien ont été réalisées dans 28 centres.

Au total, au 31 décembre 2016, 60 319 patients disposaient de gamètes et/ou de tissus germinaux conservés en vue de préservation de la fertilité ; dans 89% des cas, il s’agit de spermatozoïdes conservés (tableau AMP42, tableau AMP43, tableau AMP44 et tableau AMP45).
La réutilisation des gamètes et/ou tissus germinaux conservés reste très limitée en 2016. En effet,

• Certains patients, encore très jeunes, ne sont pas en situation de faire une demande de restauration de la fertilité,
• Les techniques de préservation et de restauration ne sont pas toutes stabilisées, d’autres enfin gardant un caractère expérimental sans application clinique possible encore à ce jour (tissus testiculaire chez le garçon prépubère).
• Dans certains cas, la fertilité n’a pas été altérée par la pathologie et ses traitements et il n’est pas nécessaire de recourir à l’utilisation des gamètes préalablement conservés.

Tableau AMP6. Préservation de la fertilité : conservation de gamètes et de tissus germinaux en 2016

Les conservations de gamètes en cours de prise en charge pour une AMP

Au cours de certaines prises en charge en vue d’AMP, des spermatozoïdes peuvent être congelés ; c’est le cas par exemple, lorsqu’un prélèvement de spermatozoïdes au niveau testiculaire est nécessaire pour réaliser une fécondation in vitro ou lorsque l’on craint un échec de recueil de spermatozoïdes le jour de la tentative. De même, des ovocytes peuvent être congelés (vitrifiés) en cours de prise en charge en AMP, par exemple au cours de la tentative de fécondation in vitro lorsque le couple est opposé à la congélation embryonnaire. Dans ces situations, la conservation de gamètes, qui n’est pas destinée au long terme, est à distinguer de la préservation de la fertilité.
En 2016, 5 507 patients ont bénéficié d’une conservation de spermatozoïdes au cours d’une prise en charge en AMP. Cette activité apparait stable au cours de ces dernières années (tableau AMP40). Ainsi en 2016, 3 872 tentatives d’AMP (IIU, FIV, ICSI, TEC) ont été réalisées avec des paillettes de spermatozoïdes conservés et 734 enfants en sont nés.  
Moins développée pour les ovocytes, l’autorisation de la technique de vitrification étant d’application plus récente, l’activité de conservation des ovocytes a concerné 812 patientes en 2016. Dans 28% des cas, seule une partie de la cohorte ovocytaire prélevée a été conservée, le reste de la cohorte ayant été mis en fécondation.
En 2016, 615 tentatives d’ICSI et de TEC ont été réalisées avec des ovocytes préalablement vitrifiés et 84 enfants en sont nés (tableau AMP41).

Les embryons conservés et le projet parental

La pratique de la congélation embryonnaire et la part des embryons congelés dépendent certes du nombre d’ovocytes recueillis et donc de l’âge des patientes, des taux de fécondation et de la qualité des embryons obtenus mais aussi de la stratégie de transfert, de culture prolongée et de congélation propres à chaque centre.
En 2016, 42% des ponctions en vue de fécondation in vitro sont suivies d’une congélation embryonnaire. La part des embryons congelés représente 25% des embryons obtenus, variant selon les régions de 18,6% à 37,5% (figure AMP15). La congélation de l’ensemble de la cohorte embryonnaire a été réalisée dans 9,3% des cas (tableau AMP20, tableau AMP26 et tableau AMP27).
Cette part des congélations embryonnaires augmente progressivement au cours des dernières années. La majorité de ces embryons (76,4%) ont été vitrifiés (tableau AMP22 et tableau AMP29).
Au 31 décembre 2016, on dénombrait 223 836 embryons conservés pour 74 387 couples (tableau AMP7). Chaque année, des relances sont faites par les centres pour interroger les couples sur leur souhait de poursuivre ou non la conservation. Les embryons peuvent être conservés pendant plusieurs années sans dommage, dans différentes situations :
-           Celle d’un projet parental en cours pour 72,5% d’entre eux est la situation de loin la plus fréquente (160 442 embryons pour 53 947 couples concernés). Les embryons sont alors destinés à être décongelés/dévitrifiés et transférés, dans les mois ou années suivantes pour la poursuite du projet parental,
-           Dans 12,7% des cas (29 620 embryons), les couples n’ont plus de projet parental pour les embryons conservés. Les embryons pourront être accueillis par un autre couple ou donnés pour la recherche si les couples y consentent. Les embryons sont de fait conservés dans les centres d’AMP où ils ont été congelés tant que la mise en œuvre de l’accueil d’embryons ou de la recherche n’est pas effective.
-           Pour 14,6% des embryons conservés (33 774 embryons), les couples ne répondent pas aux relances annuelles ou ne sont pas en accord quant à leur devenir. Dans ces situations, il est mis fin à la conservation dès lors que les embryons sont conservés depuis au moins 5 ans.
Si les deux membres du couple le souhaitent, il est mis fin à la conservation. Les embryons pour lesquels les couples ont consenti à l’arrêt de la conservation conformément à la loi ne sont pas comptabilisés ici.
Le tableau AMP46 présente l’évolution de ces données au 31 décembre des 4 dernières années. Le tableau AMP47 renseigne sur les choix faits au cours de l’année 2016 par les couples n’ayant plus de projet parental pour les embryons conservés.

Figure AMP15. Les embryons congelés en 2016

Tableau AMP7. Conservation d'embryons au 31 décembre 2016

L'accueil d'embryons

La loi prévoit que les couples qui disposent d’embryons conservés sans poursuite du projet parental (le plus souvent parce qu’ils ont obtenu les naissances attendues) peuvent consentir à ce que ces embryons conservés soient accueillis par un autre couple.
Cette activité reste modeste en 2016 avec 154 transferts réalisés chez 138 couples receveurs. Ces transferts ont conduit à la naissance de 25 enfants (tableau AMP2 et tableau AMP8).
Comme au cours des années précédentes, la mise en œuvre effective reste très faible au regard du nombre d’embryons conservés et disponibles en théorie pour l’accueil. Au cours de l’année 2016, en effet, 704 couples ont proposé que leurs embryons soient accueillis et cela représente potentiellement 2 030 embryons conservés (tableau AMP47).
Les principaux freins au développement de cette activité sont assez bien identifiés ; citons notamment :

• La complexité de la procédure pour les centres clinico-biologiques d’AMP qui disposent tous d’embryons conservés destinés à l’accueil. L’activité d’accueil d’embryons implique au minimum une collaboration formalisée avec l’un des19 centres autorisés et ayant mis en œuvre, qui n’est pas effective pour de nombreux centres aujourd’hui,
• La difficulté de la démarche pour les couples concernés, au plan psychologique, à la hauteur de la représentation qu’ils ont de ces embryons conservés, qu’ils soient en situation de donner comme d’accueillir des embryons, et au plan des démarches administratives imposées aux couples.  

Comme le montre la figure AMP16, dans 10 régions de France, aucun centre n’a encore mis en œuvre l’accueil d’embryons en 2015.

Figure AMP16. Accueil d'embryons en 2016

Tableau AMP8. Accueil d'embryons de 2013 à 2016

L'AMP en contexte viral

Recueil anticipé de l'activité 2017 d'AMP réalisée en contexte viral ZIKA

Dans les départements français d’Amérique, pendant toute la durée de l’épidémie Zika, en 2016 et au début du trimestre 2017, conformément aux recommandations de l’Agence de la biomédecine, les tentatives d’AMP, insémination artificielle, fécondation in vitro ou transfert d’embryons congelés, ont été différées de façon à éviter de mener une grossesse dans une zone de circulation active du virus et d’exposer ainsi l’enfant aux risques de malformations sévères liées à l’infection par le virus Zika.
Les recommandations de l’Agence de la biomédecine s’appliquaient également aux patients résidant en DFA et souhaitant être pris en charge dans un centre d’AMP de métropole.
En revanche, dans certaines situations où le report de la tentative était susceptible d’entraîner une véritable perte de chance pour le couple par exemple en raison de l’âge de la femme ou de son statut ovarien, la conservation des gamètes pouvait être envisagée dans les DFA comme en métropole, sous certaines conditions clairement définies.
L’activité d’AMP a été limitée à la conservation de gamètes dans les centres clinico-biologiques qui disposent d’un circuit d’AMP en contexte viral. Au total, durant l’année 2016, 185 autoconservations ovocytaires et 102 autoconservations spermatiques ont été réalisées dans 6 centres dont le centre de Guadeloupe et 5 centres métropolitains. En 2017, 218 nouvelles conservations de spermatozoïdes et 174 d’ovocytes ont été faites dans 9 centres.

Tableau AMP9. Activité de conservation des gamètes en cours de projet d'AMP pour des couples résidant dans un département français d'Amérique (DFA)

Au cours de l’année 2016, certains couples résidant en DFA ont souhaité recourir à une AMP dans un centre de métropole s’engageant à mener leur éventuelle grossesse en métropole. En 2017, l’activité a pu reprendre progressivement pour les patients résidant aux Antilles ou en Guyane.
Ainsi, en 2017, 164 tentatives d’AMP ont été effectuées avec des gamètes conservés et testés préalablement.

Tableau AMP10. Tentatives d'AMP réalisées en contexte viral ZIKA pour des couples résidant dans un département français d'Amérique (DFA)

Pour les couples ayant été exposés lors d’un séjour dans une zone de circulation active du virus Zika, il était recommandé de rechercher la présence de virus dans la préparation finale des spermatozoïdes avant d’utiliser celle-ci pour la tentative d’AMP.  
Ainsi, ont été réalisées 28 tentatives d’AMP en 2016 et 67 tentatives d’AMP en 2017. Ces tentatives nécessitant le recours à un circuit d’AMP en contexte viral ont été assurées par 11 centres d’AMP.

Tableau AMP11. Activité d'AMP réalisée en contexte viral ZIKA après un séjour* de l'homme dans une zone de circulation active du virus ZIKA

Activité 2016 d'AMP en contexte viral: VIH, VHB ou VHC

L’AMP peut être proposée aux couples dont l’un des membres (ou les deux) est infecté par le VIH et/ou par le virus de l’hépatite B ou C. Dans ces indications, le recours à l’AMP est destiné à permettre à ces couples d’avoir un enfant dans les meilleures conditions tout en protégeant le conjoint et l’enfant de la contamination et/ou à traiter l’infertilité des couples. Ces activités sont réalisées en toute sécurité dans des centres ayant mis en place des procédures et des circuits adaptés conformément aux règles de bonnes pratiques en AMP.
Avec 209 tentatives de fécondation in vitro (FIV hors ICSI et ICSI) déclarées en 2016, l’activité d’AMP pour les patients infectés par le VIH diminue progressivement (tableau AMP12, tableau AMP35 et tableau AMP36).
Pour l’année 2016, il n’a pas été possible de disposer de données d’activité d’insémination et de transferts d’embryons congelés. Toutefois, la diminution de l’activité de fécondation in vitro dans le contexte VIH s’explique également par la mise en place des nouvelles thérapeutiques entrainant la négativation prolongée de la charge virale chez les patients traités. L’AMP est dorénavant plus souvent proposée pour répondre à un problème d’infertilité que pour éviter le risque de transmission virale au conjoint ou à l’enfant.

Tableau AMP12. Prise en charge des patients VIH+ (avec ou sans co-infection avec d'autres virus) en 2016

Les 823 tentatives de fécondation in vitro réalisées pour des couples dont au moins l’un des membres est infecté par le VHC et/ou le VHB ont permis la naissance de 118 enfants. Comme pour le contexte VIH, il n’a pas été possible en 2016 de disposer de données d’activité d’insémination et de transferts d’embryons congelés.

Tableau AMP13. Prise en charge des patients VHC / VHB en 2016

La culture prolongée

Utilisée dans 26% des fécondations in vitro et près de 55% des transferts d’embryons congelés (tableau AMP14), elle consiste à prolonger de trois jours en moyenne la culture embryonnaire pour identifier les embryons capables de se développer in vitro jusqu’au stade de blastocyste.
Le recours à la culture prolongée, maintenant réalisée dans la quasi-totalité des centres d’AMP, a constamment augmenté au cours des dernières années (tableau AMP14 et tableau AMP82). Toutefois, selon les centres, le recours à cette technique varie de 1% à 100% des tentatives. Les pratiques de culture prolongée sont très hétérogènes, pouvant intéresser l’ensemble de la cohorte embryonnaire ou, dans certains centres, seulement une partie des embryons (embryons surnuméraires après un transfert précoce, embryons conservés au stade précoce et remis en culture après leur décongélation en vue d’un transfert de blastocyste). Cette hétérogénéité des pratiques gène l’interprétation des données d’activité.
De plus en 2016, les données transmises ne permettent pas de comptabiliser les tentatives avec intention de culture prolongée, au cours desquelles aucun blastocyste n’a été obtenu ou que l’on a renoncé à cette culture prolongée.

Toutefois,

• Le taux d’implantation est de 30% par blastocyste transféré « frais » et 21,6% par blastocyste transféré après décongélation,
• 1,3 blastocystes sont transférés en moyenne par transfert,
• 54% des blastocystes obtenus sont congelés (tableau AMP85)

Avec un taux d’accouchement de 31,8% par transfert, la culture prolongée a permis en 2016, la naissance de 7 919 enfants nés vivants (tableau AMP84 et tableau AMP86) auxquels il faut potentiellement ajouter les 464 enfants pour lesquels le statut vital n’a pas été renseigné. Ainsi la part des enfants nés après fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) issus de la technique de culture prolongée est de l’ordre de 32%.

Au regard des taux d’implantation obtenus et des progrès techniques de congélation des blastocystes

Tableau AMP14. AMP issue de culture prolongée : part des tentatives réalisées en France en 2016

Les techniques particulières d'AMP

Les professionnels de l’AMP cherchent constamment à augmenter les chances de succès des fécondations in vitro ; des variantes des techniques usuelles ont été développées :

• l’IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection),
• L’éclosion assistée,
• La maturation in vitro,
• Les cycles « naturels ».

En l’absence d’études scientifiques randomisées portant sur de grands effectifs, les publications ont apporté des informations contradictoires ou peu concluantes, ne permettant pas de préciser les indications pour lesquelles la technique pourrait confirmer son utilité clinique.
En 2016, les données disponibles ne permettent pas de décrire l’activité des centres concernant les cycles naturels.

Les données présentées ici ne sont que purement descriptives.

Tableau AMP15. AMP issue de techniques particulières : part des tentatives réalisées en France en 2016

L'IMSI

L’IMSI est une technique particulière d’ICSI qui consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
L’IMSI a été utilisée au cours de 3 336 ICSI en 2016 (environ 9% des ICSI réalisées) dans 40 centres, ce qui représente une pratique stable depuis quatre années consécutives (tableau AMP96).
Les taux de grossesse et d’accouchement, respectivement 26,1% et 22,1% par ponction, sont globalement comparables à ceux obtenus en général après ICSI (tableau AMP97).
Ces résultats ne peuvent pas être interprétés sans tenir compte du contexte de l’infertilité pour lequel l’IMSI a été réalisée, contexte que les rapports annuels d’activité ne permettent pas de connaître. Il est vraisemblable que cette technique, lourde et coûteuse, est plus souvent utilisée dans des situations d’échecs antérieurs répétés que de première intention.
Au total, l’IMSI aura permis la naissance de 990 enfants14 en 2016 (tableau AMP98).

L'éclosion assistée

L’éclosion du blastocyste permettant son implantation sur la muqueuse utérine est un processus physiologique qui pourrait être défaillant dans certaines situations et conduire à des échecs répétés après transfert d’embryons. L’éclosion assistée est un geste réalisé sur les embryons immédiatement avant leur transfert, consistant à ouvrir une brèche sur une partie de la zone pellucide et qui vient se substituer au processus naturel.
En 2016, l’éclosion assistée a été utilisée au cours de 1 209 tentatives de FIV hors ICSI et d’ICSI. Pratiquée dans 19 centres, l’éclosion assistée concerne environ 1,9% des tentatives.
Les taux de grossesse rapportés aux transferts sont respectivement de 19,5% après FIV et 22,9 après ICSI et de 21,9% après transfert d’embryons congelés. Les taux d’accouchement rapportés aux transferts sont respectivement de 16,7 et de 19,3% après FIV et ICSI respectivement, 18,6% après transfert d’embryons congelés (tableau AMP89).
L’éclosion assistée aura permis en 2016 la naissance de 345 enfants (tableau AMP90).

La maturation in vitro

Elle consiste à prélever des ovocytes immatures au cours de cycles non ou faiblement stimulés. La maturation réalisée en laboratoire peut aboutir à une ICSI ou une cryoconservation. Proposée dans l’objectif de prévenir les effets de la stimulation ovarienne et du déclenchement dans certaines pathologies ovariennes ou dans le cadre de la préservation de la fertilité, elle se heurte à une maîtrise encore insuffisante des conditions de la maturation ovocytaire in vitro. Elle est peu utilisée du fait de faibles résultats et seuls 9 centres d’AMP y ont eu recours en 2016 (tableau AMP91).
Le recours à la MIV a concerné 64 tentatives d’ICSI, avec au total 42 transferts embryonnaires (TEC inclus) et 4 enfants en sont issus (tableau AMP93 et tableau AMP94). Le taux d’accouchement par ponction est de l’ordre de 4,8% (tableau AMP93).

Activité intraconjugale

Insémination artificielle

Figure AMP17. Inséminations artificielles intra-utérines avec les spermatozoïdes du conjoint : inséminations, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2013 à 2016

Tableau AMP16. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : répartition de l'âge des femmes à l'insémination de 2013 à 2016

Tableau AMP17. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP18. Insémination artificielle intra-utérine avec les spermatozoïdes du conjoint : issues d'accouchements de 2013 à 2016

FIV hors ICSI

Figure AMP18. FIV hors ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2013 à 2016

*Ponctions d'ovocytes à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire

Tableau AMP19. FIV hors ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2013 à 2016

Tableau AMP20. FIV hors ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP21. FIV hors ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP22. FIV hors ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2013 à 2016***

Tableau AMP23. FIV hors ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2013 à 2016

ICSI

Figure AMP19. ICSI en intraconjugal : ponctions, transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2013 à 2016

*Ponctions d'ovocytes à l'exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire

Tableau AMP24. ICSI en intraconjugal : répartition de l'âge des femmes à la ponction de 2013 à 2016

Tableau AMP25 ICSI en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP26. ICSI avec spermatozoïdes éjaculés en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP27. ICSI avec spermatozoïdes recueillis par voie chirurgicale en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP28. ICSI en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP29. ICSI en intraconjugal : ovocytes et embryons de 2013 à 2016***

Tableau AMP30. ICSI en intraconjugal : issues d'accouchements de 2013 à 2016

TEC

Figure AMP20. TEC en intraconjugal : transferts, grossesses, accouchements et enfants nés vivants de 2013 à 2016

Tableau AMP31. TEC en intraconjugal : grossesses, issues de grossesses et accouchements de 2013 à 2016

Tableau AMP32. TEC en intraconjugal : nombre d'embryons transférés, réductions embryonnaires et accouchements de 2013 à 2016