Quelles perspectives pour la greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire en France ?

Devant la faible activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire en France, l’Établissement français des Greffes et la communauté des greffeurs ont travaillé à la définition de nouveaux critères de prélevabilité des greffons, destinés à relancer cette activité dans notre pays, et ont réfléchi sur l’optimisation de l’organisation de la greffe. Ce premier travail a déjà porté ses fruits puisque l’activité de greffe pulmonaire en France enregistre pour les 10 premiers mois de l’année 2004 une augmentation de plus de 60 %.

La greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire enregistre une baisse d’activité certaine depuis le début des années 90 : 92 greffes pulmonaires ont été réalisées en 2003 alors que 181 avaient été réalisées en 1991. Dans ce domaine, la France se situe loin derrière les autres pays européens : 1,5 greffes pulmonaires par million d’habitants contre 2,4 aux Pays-Bas et 6,4 en Belgique. C’est le résultat d’une activité de prélèvement pulmonaire trop faible dans notre pays. Elle représente 9% de l’activité totale de prelèvement contre 30% dans certains pays (pour mémoire, le cœur et le foie représentent respectivement 29% et 69%).

Ce constat a conduit l’Établissement français des Greffes et les professionnels de santé à travailler pendant un an avec un double objectif :

 établir de nouveaux critères médicaux de proposition et de non-proposition de greffons pulmonaires aux équipes de greffe, admis par l’ensemble de la communauté, et proposer des recommandations d’experts pour améliorer la prise en charge des donneurs potentiels en vue d’un prélèvement pulmonaire.

 élaborer, de façon collégiale, un référentiel de la greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire portant sur l’organisation et la qualité des pratiques. Les équipes rencontrent en effet depuis quelques années des problèmes d’organisation. Ce travail va se poursuivre par un audit de l’ensemble des équipes afin de proposer des recommandations pouvant servir à l’élaboration d’un prochain schéma d’organisation de la greffe.
Le fruit de ce travail a été présenté et débattu lors de la Journée d’information et d’échanges de l’Établissement français des Greffes, le 22 novembre 2004. Cette réunion a également permis de mettre en commun les expériences de chacun en matière d’activité de prélèvement et de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire.

Des résultats en très net progrès pour la greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire
Les professionnels ont d’abord souligné les résultats en nette progression de la greffe pulmonaire qui sont souvent ignorés. Il faut rappeler que la greffe pulmonaire est « jeune », datant des années 80. Cette thérapeutique reste victime d’une image négative datant des années 90, due, en particulier, au taux de décès précoce qu’elle présentait à cette époque (50% de décès lors de la première année suivant la greffe). Des changements dans les pratiques médicales, les thérapeutiques nouvelles ainsi que l’expérience accumulée ont radicalement modifié cette situation. Le taux de survie à un an est désormais de l’ordre de 70% pour les cohortes de patients les plus récentes. La survie à 3 ans et 5 ans est également améliorée. Il s’agit désormais, d’une part, de regagner la confiance des pneumologues en amont, en leur montrant que cette thérapeutique peut constituer un réel recours pour certains patients et, d’autre part, de mobiliser les personnes en charge du prélèvement des greffons en aval.

De nouveaux critères simples de prélèvement permettant d’augmenter le nombre de greffons disponibles
Les professionnels du prélèvement et de la greffe ont souligné l’intérêt d’avoir défini, en collaboration avec l’Établissement français des Greffes, de nouveaux critères simples de prélèvement et de nouvelles modalités de prise en charge des donneurs potentiels. Ce travail permet de proposer aux patients des greffons pulmonaires qui auraient été considérés, à tort, comme non-prélevables, au regard des critères antérieurs de prélèvement de poumon.

Les professionnels ont également insisté sur l’intérêt de disposer de critères de non-prélèvement, c’est-à-dire de critères permettant l’exclusion absolue de certains donneurs.
Force est de constater aujourd’hui une forte hétérogénéité du prélèvement pulmonaire en France. La région Aquitaine prélève à elle seule 28 % des greffons pulmonaires alors que d’autres régions ont des taux faibles, voire nuls. Cette région, comme toute la région Sud, a en effet mis en place une stratégie proposant systématiquement les greffons pulmonaires aux greffeurs, sauf dans le cas de contre-indications absolues. Dans le cas de greffons dits « limites » (âge du donneur par exemple), l’avis de l’expert greffeur local est systématiquement demandé.

La concertation entre l’Établissement français des Greffes, les équipes de prélèvement et les professionnels de la greffe a été fortement recommandée, à l’issue des discussions, pour augmenter le nombre de greffons proposés.

Par ailleurs, en 2005, les recommandations du groupe d’experts SFAR-SRLF (1), réunis par l’Établissement français des Greffes, concernant les critères de prélevabilité des greffons pulmonaires et cardio-pulmonaires et la prise en charge des donneurs potentiels en vue d’un prélèvement pulmonaire seront éditées. L’application anticipée de certaines de ces recommandations par les équipes a déjà permis d’enregistrer, pour les 10 premiers mois de l’année, une progression de 60 % pour l’activité de greffe pulmonaire et de 55 % pour l’activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire par rapport à l’année 2003 (2)

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Bénédicte Vincent

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(1) Société française d’anesthésie réanimation-Société de réanimation de langue française.
(2) En octobre 2003, 69 greffes de poumons et 13 greffes cœur-poumons ont été réalisées, contre 112 greffes de poumons et 15 greffes cœur-poumons en octobre 2004.